承德县德鑫矿业有限公司“10·23”一般坍塌迟报事故调查报告.docx

承德县德鑫矿业有限公司“1023”一般坍塌迟报事故调查报告2015 年 10 月 23 日 12 时 57 分， 承德县德鑫矿业有限公司在二号竖井九中段作业面 3 号溜井，发生矿料坍塌事故，造成1 人死亡，直接经济损失 85 万元。事故发生后， ，承德县人民政府高度重视，依照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，承德县人民政府成立了由承德县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会等部门有关人员及专家组成的承德县德鑫矿业有限公司 “1023”一般坍塌迟报事故调查组（以下简称事故调查组） ，邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。事故调查组通过勘查现场、 查阅资料、 调查询问和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况承德县德鑫矿业有限公司位于承德县磴上乡东沟门村，生产区面积 1.4687 平方公里，东经 11809581181245，北纬 412003412020，年生产设计规模3.3 万吨，实际年产量 3 万吨，生产方式为地下开采，产品为铅锌矿石。前身为河北省冶金厅承德银矿，投资 2700 万元，2000 年改为民营股份制企业，定名为承德县德鑫矿业有限公司。营业执照：注册号 130821000003047，法定代表人陈卫锋，营业期限 2000 年 5 月 12 日至 2050 年 5 月 11 日；采矿许可证证号：C1300002009084120031293，有效期 2015年 8 月 2 日至 2020 年 8 月 2 日； 安全生产许可证编号： （冀）FM 安许证字2014 承 010039 号，有效期 2014 年 8 月 20 日至 2017 年 8 月 19 日。设计采矿方式选用干式上向分层削壁充填采矿法采矿，年工作 306 天，每天 2 班，每班 8 小时。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2015 年 10 月 23 日 12 时 57 分承德县德鑫矿业有限公司二号井九中段作业班长王建瑞发现 3 号溜井口没有正常落料，出现堵料现象，便去 3 号溜井处理，未系安全带站在梯子上用钢钎捅堵料，矿料坍塌致使王建瑞坠入溜井内被掩埋。（二）事故救援情况。事故发生后，正在 1 号溜井工作面准备打眼的金守文和姜长士听见王建瑞的叫声后立刻赶过来，发现王建瑞被 3 号溜井塌落矿料掩埋，姜长士立即让金守文打电话通知来人救援，救援人员 15 时将王建瑞营救出 3 号溜井。15 时 22 分将王建瑞运送至地面， 120 救护车将王建瑞送往二六六医院进行抢救，17 时 30 分医院告知王建瑞经抢救无效死亡。三、事故迟报核实情况10 月 23 日 12 时 57 分事故发生后，承德县德鑫矿业有限公司因忙于组织事故救援及善后处理，未按照规定时限将事故情况向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到 10 月 23 日 19 时 02 分，才将事故情况上报承德县安全生产监督管理局，造成事故迟报。四、事故原因及性质（一）直接原因。王建瑞违反GB16423-2006 金属非金属矿山安全规程第 6.2.1.5 条“人员不应直接站在溜井、漏斗的矿石上或进入溜井与漏斗内处理堵塞。采用特殊方法处理堵塞，应经主管矿长批准。 ”和矿方溜井安全操作规程“溜井上口周围 1 米内必须平整，溜井口工作、码井时必须系好安全绳。 ”的规定，在处理二号井九中段 3 号溜井堵料期间，未采取任何安全措施，违章站在矿料堵料上方进行清理作业。棚料突然松动导致其被掩埋。（二）间接原因。1、王建瑞作为班长违反溜井安全生产操作规程第六条“最大放入溜井矿石不能大于 20 公分”的规定，未认真处理矿石，作业过程中将体积过大的矿石放入 3 号溜井内，造成溜井堵塞。在 3 号溜井边帮矿料未完全清理出安全距离并排险的情况下，王建瑞冒险进入危险区域作业，造成边帮矿料随棚料塌落而大量塌落。2、二号井九中段 3 号溜井作业面未设置照明，致使工人不能有效的观察作业环境；未设置通讯联络系统，致使事故发生后未能及时喊人进行救援，延误救援时机，导致事故救援迟缓。3、企业安全管理不到位，未建立安全生产联保互保责任制度，在处理 3 号溜井堵料时，仅王建瑞一人单独作业，未向带班矿长汇报、未制定疏通矿料堵塞方案和未采取有效安全措施。（三）事故性质。这是一起因违章作业、造成的一般生产安全责任事故，并存在迟报行为。五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议（一）建议由企业内部处理的责任人员。1.吴民生,承德县德鑫矿业有限公司安全副矿长。安全管理不到位，未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程，对事故发生负有重要责任。建议由承德县德鑫矿业有限