北京嘉盈兴茂运输有限责任公司 “2·23”一般生产安全事故调查报告.docx

北京嘉盈兴茂运输有限责任公司“223”一般生产安全事故调查报告2017 年 2 月 23 日 20 时 30 分许，在昌平区流村镇上店村北,北京嘉盈兴茂运输有限责任公司货车驾驶员在驾驶重型自卸货 车卸载货物过程中发生一起事故，造成 1 人死亡。事故发生后，经区政府批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会、机械科学研究总院等部门 负责人参加的事故调查组，全面开展事故调查工作。事故调查组 邀请区监察委参与事故调查。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作，通过现场勘查及调查取证，查 明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况 北京嘉盈兴茂运输有限责任公司（以下简称：嘉盈运输公 司）；注册资本：200 万元；法定代表人：董海成，实际管理人 李洪海。经营范围：普通货运。持有道路运输经营许可证。（二）涉事车辆及运输情况 车辆号牌为：京 AJ1216，陕汽牌重型自卸货车（型号：-2-SX3315NR4561，以下简称：货车），该车轴数：4，轮胎数：12，核定载质量（吨位）：15.99 吨，注册登记货厢内部尺寸：8.5m*2.3m*1.0m。2011年 1 月出厂，2011 年 2 月由嘉盈运输公 司购入。道路运输证（京交运管货字 110114033714 号）有效期 至 2017 年2 月 17 日。2017 年 2 月 23 日，王红柱驾驶货车从崔村镇八家村北京开 拓建材有限责任公司砂石料场，运输砂石混合料至北京路兴恒泰 公路材料有限公司流村临时砂石备料场（以下简称：砂石备料 场），三方未签订购销合同。（三）死者基本情况 王红柱，男，42 岁，昌平十三陵镇人。机动车驾驶员，准 驾车型 B2，具有经营性道路货物运输驾驶员从业资格。2016 年 3 月 1 日与嘉盈运输公司签订劳动合同书。（四）事故现场勘查情况 货车卸货的举升货厢动作是由五段（四级）液压缸完成。液 压缸底部第三段（即第二级）脱缸，即底部两段与顶部三段分离，底部有两段，货厢上留有三段。缸内液压油喷出，洒落在货厢及 附近地面上。液压缸底部第一段完全套住第两段，倒伏在货厢下，液压缸底座护耳被压弯。货厢底部第二根横梁被液压缸顶掉，第三根横梁被顶弯。地面散落液压缸连接处的密封圈、垫片各一个，货厢底部短横梁一个，前挡风玻璃一块。砂石备料场为简单平整的砂石混合料场；货车停止在砂石备 料场边缘，距卸货地点 14 米，现场轮胎印记明显，无刹车痕迹；-3-货车卸货位置货厢前轮轮胎印记与后轮轮胎印记距7.6 米，货厢 左侧前后轮轮胎高差约 24cm，货厢右侧前后轮高差约 11cm，货 厢左右前轮高差为 13cm；已卸砂石混合料堆高 1.6 米，长 5.3 米，宽 4.7 米，重约 15.7 吨（2 3 5.3m4.7m/21.6m/31.5t/m）。货厢外部尺寸 8.5m*2.3m*2.1m，内部空间为：8.3m*2.1m*2m。货厢栏板在原车基础上加高 1m。货厢内剩余砂石混合料重约 36.6 吨（8.3m 2.1m 2m 1.5t/m 15.7t 3）。驾驶室内部凌乱，驾驶员前挡风玻璃处有7 张过磅单；驾驶 员未系安全带，头部插入方向盘内，耳、鼻、嘴等处有血流出。货车发动机被震落至车架上。（五）事故发生经过及救援情况 2017 年 2 月 23 日下午，王红柱驾驶货车运输砂石混合料到 达流村镇的砂石备料场磅房处，随车认路的刘新军、王桂昌下车。20 时 20 分许，王红柱独自驾驶货车到砂石备料场卸料，并操作 货车液压装置举升货厢卸料。持续了 10 分钟左右，液压缸第二 段与第三段脱开，液压油四溅。货厢迅速回落砸向车架，车辆剧 烈振动后，向前滑行约 14 米，倚停在砂石备料场边缘的沙石堆 上。过程中，王红柱头部卡入方向盘中，被困车内。事故发生后，在磅房处的刘新军、王桂昌、明晓辉迅速赶到 事发处实施救援，并拨打 119、999 电话求救。后经消防人员破 拆方向盘，王红柱被救出。经 999 医护人员现场确认其已死亡。二、事故原因及性质 机械科学研究总院专家根据现场调查获取的物证、相关书证-4-和证人证言材料，结合各类技术鉴定标准，综合分析各种可能导 致事故发生的因素后，认定如下：（一）直接原因 车辆超载导致液压缸负载过大，以及王红柱未系安全带、货 车卸货冲车是发生该起事故的直接原因。（二）间接原因 造成此起事故的间接原因：1、嘉盈运输公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，未采取技术、管理措施，消除超载、车厢加高的生产安全事 故隐患；2、嘉盈运输公司未严格教育和督促从业人员严格执行本单 位的驾驶安全管理