本钢矿山开发铲运厂“6·15”车辆伤害一般死亡事故调查报告.docx

本钢矿山开发铲运厂“615”车辆伤害一般死亡事故调查报告2020 年 6 月 15 日 12 时 30 分，本钢矿山开发铲运厂铲运车间发生一起车辆伤害事故，事故造成冯恩旋（男，59 岁，汉族，本钢矿山开发铲运厂铲运车间推土机班组推土机司机长，初中文化，家庭住址：南芬区南芬乡永安村，合同工）死亡。事故直接经济损失 125 万元，损失工作日 6000 天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援,开展事故调查工作。依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局共同组成事故调查组，市应急管理局局长任调查组组长。依法对“615”事故进行调查处理。事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况事故发生单位为本钢矿山开发铲运厂，隶属于本溪钢铁公司南芬露天铁矿综合厂。类型：集体所有制；住所：本溪市南芬区铁山办；法定代表人：刘洪伟；经营范围：机械加工；设备修理（不含需前置审批项目）；电瓶组装；铆焊；电机修理；矿内筑路；电气安装；销售黑色金属；岩石剥离等。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2020 年 6 月 15 日，为保证夜间作业照明的需要，本钢矿山开发铲运厂铲运车间推土机班组进行移动 5 号排土场休息室和轮式照明设施作业。12 时 30 分左右，推土机司机长冯恩旋安排推土机司机王德胜利用推土机左侧铲角顶到轮式照明设施中间右轮钢架上，将轮式照明设施推到休息室旁边。当王德胜看到推土机右侧铲角将要碰到休息室时，冯恩旋示意王德胜停止向前推，随后冯恩旋搬一块岩石垫在照明设施左前轮轮胎下防止溜车，并让王德胜向后倒车。王德胜将推土机向后倒车时，由于土场地面松软，轮式照明设施在重力作用下将阻挡石块压入土中，车开始向下溜，照明设施左前轮将冯恩旋碾压，现场另一位推土机司机王海峰看到溜车马上跑向轮式照明设施，发现冯恩旋侧卧在轮式照明设施左侧后车轮旁边，头冲推土机方向，脸上有擦伤，嘴角有出血，呼叫有回应。（二）事故救援经过王海峰发现冯恩旋受伤后，马上跑向山下，找到正在作业的外线工作车，外线工作车到达事故现场后，王海峰、车间电气设备副主任刘伟江和外线工作车司机等人将冯恩旋抬上车送往厂部，同时刘伟江联系 120 急救车并打电话向车间主任孙海朋汇报。孙海朋随后向副厂长田宪忠汇报，田宪忠马上组织车让工人卢广生、铲运车间副主任宋德友跟车将冯恩旋送往市中心医院，田宪忠乘坐另一辆车一同前往，在本钢技校处将冯恩旋交由赶到的 120 急救车做进一步检查，经医护人员抢救无效，冯恩旋于 13 时 30 分左右死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因轮式照明设施未安装驻停设施，冯恩旋冒险指挥利用推土机移动轮式照明设施，错误的采用岩石放在轮胎下阻车的方式防止溜车，均是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.本钢矿山开发铲运厂落实机械车辆机械隐患排查制度和日常检查制度不严格，没有排查和检查出轮式照明设施存在安全隐患。危险源辨识不到位，未辨识出用推土机移动轮式照明设施的方式存在危险。2.本钢矿山开发铲运厂制定安全规章制度不完善，没有制定轮式照明设施安全操作规程。3.本钢矿山开发铲运厂对职工安全教育效果不明显，作业人员安全意识和自我防护意识不强，作业中没有按照安全操作规程进行监护操作。（三）事故性质经调查组认定，本钢矿山开发铲运厂“615”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议（一）对事故责任单位的处理意见本钢矿山开发铲运厂对机械设备危险源辨识不到位，安全生产规章制度不完善，职工安全意识和自我防护意识不强，执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，导致事故发生。依据安全生产法第一百零九条第一项之规定，依法对本钢矿山开发铲运厂处人民币二十一万元行政处罚。（二）对有关责任者的处理建议1.冯恩旋，本钢矿山开发铲运厂铲运车间推土机班组推土机司机长。冒险指挥利用推土机移动轮式照明设施，错误的采用岩石放在轮胎下阻车的方式防止溜车，未严格按照排土场推土机安全操作规程明确监护人员，对本次事故负有主要责任。鉴于冯恩旋在事故中死亡，免予追究责任。2.王德胜、王海峰本钢矿山开发铲运厂铲运车间推土机班组推土机司机。在冯恩旋违反安全规定，冒险指挥利用推土机移动轮式照明设施，错误的采用岩石放在轮胎下阻车的方式防止溜车，没有加以制止和拒绝作业，未按照排土场推土机安全操作规程对其进行安全监护。对本次事故发生负有责任。建议本钢矿山开发铲运厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报本溪钢铁公司南芬露天铁矿综合厂