平泉长城化工有限公司“3·23”车辆伤害事故调查报告.docx

平泉长城化工有限公司“323”车辆伤害事故调查报告2015 年 3 月 23 日下午 3 时 10 分左右，平泉长城化工有限公司硫酸车间机修房外装载机运送废渣过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 63 万元。事故发生后，平泉县政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例 的规定，3 月 26 日成立了由县安监局牵头，监察局、公安局、工会等部门参加的平泉长城化工有限公司“323”车辆伤害事故调查组,对事故进行全面调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平泉长城化工有限公司位于平泉县长城化工产业园区内，是以生产氟化工产品为主的化工企业。公司占地面积 300 亩。营业执照注册号：130823000003570，注册资金为 750.25 万元，经营范围：工业无水氟化氢、工业氢氟酸、工业氟化氢铵、工业氟化铵、工业氟硅酸、工业氟硼酸、硫酸钙、工业氟盐、工业硫酸、含铁矿渣、油田化学品制造、销售；萤石收购；出口自产产品；进口生产所需相关的技术、设备和原辅材料（国家限制类除外）。安全生产许可证编号为（冀）WH 安许证字2014080002，有效期至 2017 年 8 月 17 日。企业法定代表人沈梓正。目前，共有职工 320 名，各类专业技术人员 80人，年产无水氟化氢 10000 吨,氟石膏 12 万吨，氟硅酸 5000吨，硫酸 6 万吨，铁粉 4 万吨，氟化铝 3 万吨。公司设立了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，全部取得安全资格证。二、事故发生经过及事故救援过程（一）事故发生经过。2015 年 3 月 23 日下午 3 时 10 分左右，装载机司机商伟星驾驶装载机运输硫酸车间焙烧炉废渣，在由东向西倒车过程中，突然感觉到轧到东西了，随即下车查看，发现硫酸车间原料岗位员工韩在立躺在装载机右侧前后轮之间，头部冲南，面部及身体旁有血迹。（二）事故救援过程。装载机司机商伟星发现轧到人后，立即跑去硫酸车间原料工休息室叫人，原料工李建中和王广军马上随商伟星赶到现场，期间商伟星打电话通知车队队长邢铁。事故发生 5 分钟左右，生产副经理刘殿瑞、安全科长杨永茹、车间主任李亚东等公司领导相继赶到现场，生产副经理刘殿瑞拨打 120 急救电话，下午 3 时 30 分左右，120 救护车到达现场，医护人员在现场对韩在立进行了抢救，韩在立经抢救无效死亡。三、事故原因和性质认定（一）直接原因。装载机司机商伟星，在装载机倒车过程中，未按照操作规程确认好周边情况下，进行倒车作业，导致事故发生，是造成此次事故的直接原因；同时韩在立在工作中，对作业环境未进行安全确认，未及时有效的观察和躲避装载机作业，缺乏有效的自我防护意识是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因。1、安全教育培训不深入，个别职工安全意识淡薄，自我保护意识和安全防护意识差，从而导致事故发生。2、安全管理不到位，安全生产管理制度和操作规程执行不严格，落实不到位，职工违反操作规程，造成事故发生。（三）事故性质。这是一起因装载机司机违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员。1、韩在立，平泉长城化工有限公司硫酸车间原料工，安全意识淡薄，自我保护意识和安全防护意识差，对事故发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。（二）建议公司内部处理人员。2、商伟星，平泉长城化工有限公司装载机司机，在装运硫酸废渣过程中，违反操作规程，没有确认好周边情况就进行倒车作业，对事故发生负有直接责任，责成平泉长城化工有限公司依照内部规定进行处理。3、邢铁，平泉长城化工有限公司车队队长，负责车辆及司机管理工作，对装载机司机商伟星管理不到位，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，责成平泉长城化工有限公司依照内部规定进行处理，并报平泉县安全生产监督管理局备案。4、李亚东，平泉长城化工有限公司硫酸车间主任，负责硫酸车间的全面工作，对在本车间内作业的特种车辆未采取有效的监护措施，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，责成平泉长城化工有限公司依照内部规定进行处理，并报平泉县安全生产监督管理局备案。5、杨永茹，平泉长城化工有限公司安全科科长，负责公司的安全生产工作，对从业人员安全管理及教育培训不到位，对事故发生负有一定责任，责成平泉长城化工有限公司依照内部规定进行处理，并报平泉县安全生产监督管理局备案。6、丁鸣鹤，平泉长城化工有限公司安全副经理,负责公司的安全生产工作，对事故发生负有领导责任，责成平泉长城化工有限公司依照内部规定处