通钢集团板石矿业有限责任公司井下矿“1.23”车辆伤害死亡事故调查报告.docx

通钢集团板石矿业有限责任公司井下矿“1.23”车辆伤害死亡事故调查报告2015 年 1 月 23 日 15 时 45 分左右，通钢集团板石矿业公司井下矿+620 运输车间发生车辆伤害事故，造成一人受伤，经医院救治无效后死亡，直接经济损失 70 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）规定和市政府领导意见，1 月 27 日由市安监局牵头，组织市监察局、市总工会、市公安局成立了“通钢集团板石矿业有限责任公司井下矿 1.23 车辆伤害死亡事故调查组”，并邀请白山市检察院派员参加，同时聘请了有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅资料等方式，已将事故发生的原因、经过查清，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和安全防范措施，现将具体情况报告如下：一、事故单位及事故现场概况（一）事故单位情况事故单位为通钢集团板石矿业有限责任公司井下矿，年采铁矿石 95 万吨，主要负责人张崇延。该矿隶属于通钢集团矿业公司，法定代表人吴波，工商营业执照注册号为220600000000151,安全生产许可证编号为：（吉）FM 安许证字2012YY15。（二）事故设备情况事故地点为通钢集团板石矿业有限责任公司井下矿 18 号矿组二期建设工程+620 运输车间 1 号车场会车处，该建设工程由省安监局 2013 年 4 月 11 日批准建设。1 号车场结构为混凝土拱形砌碹，高 3.1 米，宽 4.2 米，道岔为 DK630-5-15单开道岔，开岔角 12 度。事故电机车为当班 13 号和 8 号电机车，电机车型号为 ZK1016-1P，白山市祥和机械制作有限责任公司 2010 年 6 月出厂，有出厂合格证。电机车采用 275V直流供电，长 4.6 米，宽 1.25 米，13 号电机车牵引 9 辆装载矿石的 2.5 立方曲轨侧卸式矿车，8 号电机车牵引 9 辆已卸载矿石的曲轨侧卸式矿车。二、事故发生及救援经过2015 年 1 月 23 日 8 时，通钢集团板石矿业公司井下矿+620运输车间电机车班副班长贝天强带领崔云鹤，放矿工毛国才等人入井从事运输、放矿作业。工作中，贝天强驾驶 8 号电机车，崔云鹤驾驶 13 号电机车，毛国才负责放矿作业。工作至 15 时 30 分左右，贝天强安排毛国才开走 8 号电机车（毛国才有电机车驾驶证），由他替代毛国才进行放矿作业。贝天强完成放矿作业后，违章搭乘崔云鹤驾驶的 13 号电机车，该电机车驾驶室内只能容纳 1 人开车作业，致使贝天强部分身体露出车外。崔云鹤未进行有效阻止，将车开往卸矿点，当行驶至距离一车场 50 米左右开始减速，至 1 车场会车处时，因毛国才驾驶 8 号电机车未及时退到+620 平硐单线的停车位置，导致贝天强身体被两台电机车夹挤，造成胸腹腔受伤。事故发生后，崔云鹤、毛国才等人立即用平板车将贝天强推出井口门，由随后赶来的车间主任张永平安排车辆送往市中心医院救治，同时张永平向于 15 时 20 分升井的带班矿长李先福和调度室进行了报告。1 月 23 日 17 时 50 分左右，贝天强因抢救无效停止呼吸。接到事故报告后，市安监局立即派专人赶赴事故现场了解情况，要求企业妥善处理善后事宜。1 月 24 日，通钢集团板石矿业公司与死者家属签署了赔偿协议。同日，市公安局法医对死者进行了尸检，排除了刑事案件。1 月 25 日 5 时，死者贝天强尸体在白山市殡仪馆火化。三、事故类别及伤亡情况（一）事故类别：车辆伤害（二）事故等级：一般死亡事故（三）人员伤亡情况：死亡 1 人，死者贝天强，男，26 岁，电机车司机（副班长）。（四）直接经济损失：70 万元四、事故发生的原因和性质（一）事故的直接原因井下矿+620 运输车间生产班副班长贝天强违规搭乘他人驾驶的电机车，行进中由于另一辆电机车停车位置不当，贝天强身体受两辆电机车夹挤，导致事故发生。（二）事故的间接原因1、电机车司机崔云鹤违反操作规程，未有效阻止贝天强搭乘所驾驶的 13 号电机车。2、放矿工毛国才对电机车操作使用经验不足，未能将所驾驶的 8 号电机车及时倒顶退到+620 平硐单线。3、通钢集团板石矿业有限责任公司井下矿安全管理、安全培训、安全检查不到位，“反三违”专项整治工作不严格，电机车运输管理操作规程不完善，隐患排查治理工作不彻底，存在死角。4、通钢集团板石矿业有限责任公司对一线员工作业现场的不安全行为分析判断不足，对一线员工作业现场的安全环境分析判断不足，对生产建设系统设备设施运行管理缺乏有效指导。（三）事故性质：责任事故五、事故责任的认定及对责任者的处理建议（一）对事故责任人的处理建议1、贝天强，运输车间生产班副班长，电机车