安徽泾县源源物流有限公司“2019.3.28”叉车事故调查报告.docx

安徽泾县源源物流有限公司“2019.3.28”叉车事故调查报告2019 年 3 月 28 日在芜湖市鸠江区万开物流园安徽泾县源源物流有限公司分流点，发生一起叉车致人死亡事故。事故发生后，芜湖市鸠江区应急管理局、鸠江区市场监管局接芜湖市鸠江区万开物流园事故报告后，立即向芜湖市鸠江区政府汇报，按照区政府领导要求，迅速赶到现场进行事故救援。2019 年 3 月 28 日芜湖市市场监管局接芜湖市鸠江区市场监管局事故报告后，派人赶赴现场了解情况，根据中华人民共和国特种设备安全法、特种设备事故报告和调查处理规定等规定，于 2019 年 4 月 8 日依法成立由市监察委、市应急管理局、市总工会、市公安局和市质量技术监督稽查支队组成的事故调查组，并聘请了两名安全生产专家参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。一、事故基本情况2019 年 3 月 28 日 12 时 52 分左右，在芜湖市鸠江区万开物流园安徽泾县源源物流有限公司分流点，顾军开一辆叉车，在分流点门前园区道路运送两箱电机，因货物遮挡视线，从正后方将正在园区道路中央行走的吴士发撞倒，后送芜湖市第一人民医院抢救无效于 14 点左右死亡。二、事故发生单位及设备概况(一)事故发生单位1.安徽泾县源源物流有限公司注册地址：安徽省宣城市泾县茂林镇泵业工业园区；于 2014年 07 月 15 日成立。企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人（总经理）：刘辉(身份证：34252196708150053，住址：安徽省泾县泾川镇青弋江大道滨江花园 15 幢 1 单元601 室)；芜湖市鸠江区万开物流园安徽泾县源源物流有限公司分流点负责人：顾军(身份证号：321088197802044516，住址：江苏省江都市仙女镇樊庄村大凡组 55 号)。公司经营范围：普通货物运输服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）。经查，该公司制订了道路货物运输安全生产管理制度、特种设备管理制度、叉车安全操作规程。但疏于对分流点的安全管理，特种设备管理制度和安全操作规程执行不到位，对作业人员未进行培训教育，对分流点未开展风险管控、隐患排查治理工作失察，现场安全检查不到位，特种设备未进行检验登记。2.安徽万开物流园有限公司注册地址：安徽省芜湖市鸠江经济开发区梦溪路 19 号；于2013 年 4 月 25 日成立。企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：黄田平(身份证号：330323196204266412，住址：北京市朝阳区成寿寺路 150 号天雅五金城)；公司监事（日常管理负责人）：施纪(身份证 340823199009281919，住址：芜湖市鸠江区万春花园)。公司经营范围：物流园区开发与经营；物业租赁；物业管理等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）经查，该公司制订了安全生产管理制度、安全事故应急管理制度、安全生产事故应急预案、安全生产岗位责任制度、安全生产业务操作规程、物流园区管理制度、安全事故报告制度、安全生产监督检查制度、特种设备管理制度、叉车安全操作规程。(二)事故设备设备名称：内燃平衡重式叉车；设备型号：CPCD3t;出厂编号：G5AC27064;制造单位：杭叉集团股份有限公司；投入使用日期：2014 年 9 月；使用地点：芜湖市鸠江区万开物流园安徽泾县源源物流有限公司分流点。事故设备未经定期检验，未办理使用登记，经调查组委托芜湖市特种设备监督检验中心对该台叉车进行刹车性能、动力系统等检验，符合要求，结论为合格。排除叉车本体性能原因导致事故发生。三、事故发生过程及应急救援情况2019 年 3 月 28 日 12 时 52 分左右，在芜湖市鸠江区万开物流园安徽泾县源源物流有限公司分流点，顾军开一辆叉车，在分流点门前园区道路运送两箱电机，因货物遮挡视线，从正后方将正在园区道路中央的吴士发撞倒，事故发生后，顾军立即停车进行施救，现场人员立即拨打了“110”、“120”，因担心救护车救援不及时，顾军立即派车将吴士发送往芜湖市第一人民医院救治，经抢救无效于 14 点左右死亡。事故未造成设备或其他设施损坏。万开物流园有限公司按规定向属地监管部门报告，监管部门及时赶赴现场进行事故救援和处置，事故善后工作正常有序进行，未造成其他不良社会影响。四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况该事故造成 1 人死亡，死者：吴士发，60 岁，吉林省东辽县人，身份证号：2204221959080804123。事故未造成设备损坏。直接经济损失 91.2 万元，主要用于吴士发死亡赔偿。五、事故原因分析和事故性