安徽海创新型节能建筑材料有限责任公司“5·17”机械伤害一般事故调查报告.docx

安徽海创新型节能建筑材料有限责任公司“517”机械伤害一般事故调查报告2015 年 5 月 17 日凌晨 2 时 30 左右，位于安徽省江北产业集中区的安徽海创新型节能建筑材料有限责任公司（以下简称：海创公司）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）规定，经市政府同意，成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、省江北产业集中区管委会等部门和单位，并邀请市检察院参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对企业暴露出的安全生产管理薄弱环节，提出了防范措施建议，现形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况海创公司是由中国海创控股（香港）有限公司在安徽省江北产业集中区投资设立的一家外商独资企业，公司成立于 2013年 6 月 24 日，注册资本 2 亿元人民币，公司董事长兼总经理：李某，经营范围：新型节能绿色建筑材料设计、生产、销售、制造、研发、应用。公司主要产品是纤维素纤维水泥平板（简称：CCA），公司在岗员工共 169 人。该公司一期两条年单产 800 万 CCA 板生产线工程及配套设施于 2013 年 12 月开工建设，2014 年底建成，并进行试生产至今，计划于今年 7 月份进行该项目设备验收。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2015 年 5 月 16 日晚 8：00 时至 17 日早 8：00 时是海创公司制板分厂纤维水泥平板生产线 B 线（以下简称：B 线）的夜班时间，生产品质处产品质量检验员蒋某负责当班产品质量跟踪检验工作，按规定需每隔两小时在 B 线四工位堆垛机接坯平台左侧对湿坯板厚度及长度进行抽检，由接坯平台质量控制员配合测量宽度（公司口头要求，没有书面规定）。2015 年 5 月 17 日凌晨 2 时 27 分左右，B 线制板操作员王某某从制板操作平台到四工位堆垛机检查湿坯板湿度并帮忙运送湿坯板，在四工位堆垛机旁遇见正从 A 线到 B 线进行质量检测的蒋某，王某某当即给了该机操作员丁某某暂停堆垛机工作的手势信号，丁某某看见信号后即按下按钮，机器停止剪切运行。之后，王某某检查完湿坯板湿度，就到该机的板材摆渡车的控制按钮处（距离四工位堆垛机约 16 米左右）按下摆渡车运行按钮，帮忙运送湿坯板材。此时，该机板材质量控制员左某某正在接坯平台下清理卫生（未注意从其身后走过来的蒋某），蒋某见该机停止剪切运行，在没有与左某某和丁某某对接的情况下，打开该机分垛平台伺服电机横移过道一侧防护门进入过道进行板材测量。同时，左某某在清理完卫生后（期间发现蒋某站在横移过道防护门外面），看到水刀冲洗槽杂质较多，转身到其接坯平台左侧准备打开冲水阀时，又发现湿坯板材已到切割平台，在不知蒋某进入过道的情况下（该处防护门上挂有“禁止通行”安全警示牌），随即通过手势通知丁某某进行湿坯切割，丁某某按下切割按钮，该机吸盘运行，将进入过道中的蒋某推拉卡在上下间距约 120 的分垛平台上。此时，正在操作板材摆渡车的王某某正好回头看到，惊叫地立即给丁某某发出紧急停机手势，同时，丁某某也看到了被夹蒋某的头部，随即迅速按下停机按钮，但处置已晚，造成蒋某被夹受伤。（二）事故救援情况事故发生后，王某某立即跑去通知了当班带班班长徐某某，后陆续有人到达现场进行施救，期间有人拨打了 110、120电话求救。海创公司板材分厂当班负责人工段长余某某接报后，也迅速到达现场组织人员通过撬棍、行车把四工位堆垛机上吸盘吊起至上下间距约 350 左右，营救蒋某。17 日 2 时 50 分左右，江北公安分局值班民警赶到事故现场，在 120 救护车还没有到达的情况下，现场民警和两名员工用警车将蒋某就近送到沈巷镇郑万全医院进行抢救。约 3 时 10 分左右，120 救护车赶到沈巷镇郑万全医院，将蒋某抬上 120 救护车送至市弋矶山医院抢救。3 时 58 分，蒋某因伤势过重，抢救无效死亡。接到事故报告后，省江北集中区管委会领导及时召开企业、镇、村领导参加的紧急会议，布置安排全力做好死者家属接待、安抚、赔偿等善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成一人死亡。死者：蒋某，巢湖学院化学工程与工艺系应届毕业大四本科生（应于 2015 年 6 月正式毕业），男，22 岁，未婚。蒋某于 2015 年 2 月 2 日与海创公司签订劳动合同书，试用期 6 个月（2 月 2 日至 8 月 1 日止）。2015 年 5 月 10 日，蒋某经海创公司考核鉴定合格转正，在该公司生产品质处从事产品质量检测工作。此次事故造成直接经济损失约 120 万