鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司“1·4”一般机械伤害生产安全事故调查报告.docx

鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司“14”一般机械伤害生产安全事故调查报告2019 年 1 月 4 日 8 时 50 分左右，鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司搅拌二厂的皮带工徐伟，在配合班长调整混凝土搅拌生产线皮带跑偏作业中，对物料进行清扫时，被绞入皮带机尾轮与皮带之间，造成一起机械伤害死亡事故，直接损失 80 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例 等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、企业概况及混凝土搅拌工艺流程（一）企业概况鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司，成立于 1988 年 5月 12 日。企业类型：有限责任公司分公司。营业场所：鞍钢厂内。负责人：刘泽玉。经营范围：道路货物运输；普通货运；二类汽车大中型货车维修；各种强度等级的混凝土和特种混凝土的生产；混凝土添加剂、预制构件及市政工程方砖、道牙、隔离墩、地面砖、花饰、植草砖等小型预制构件；碎石料加工；碎石生产及销售。该公司为鞍钢建设集团有限公司下属的分公司，其内设的搅拌二厂，位于鞍山市千山西路 249 号，主要是混凝土生产和销售。（二）混凝土搅拌生产工艺及主要技术参数搅拌二厂建有一条完整的混凝土搅拌生产系统，实行集中自动控制，生产能力为 150m3/h。该系统由原料准备及铲运-漏斗及计量-水平皮带机运-二段斜皮带机运送-搅拌仓储料-搅拌机搅拌-混凝土罐车装车运输到施工现场。水平皮带机长度为 25m，宽度为 1m,驱动电机功率为 11kw，皮带运行速度 1m/s。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 1 月 4 日 7 时 30 分，鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司搅拌二厂混凝土生产线乙班员工班前会后开始工作。8 时 30 分左右，皮带运转工徐伟在巡检水平皮带机运行情况时，发现皮带向南侧“跑偏”，立即向班长单满进行了报告。两人一起来到水平皮带机尾轮处进行了确认后，单满用对讲机通知控制室操作员潘哲停机，然后用扳手对皮带机尾轮处的调整机构进行调整，徐伟手拿着条帚站在尾轮北侧进行监护。约 10 分钟左右，完成了调整，单满看到徐伟手拿着条帚站在尾轮北侧，于是用对讲机通知操作员可以开机。在皮带机运转半分钟左右，单满站在尾轮处突然发现徐伟从皮带机尾轮与皮带之间甩出，立即叫喊操作员停机。此时的徐伟，是整个身体一起搅入皮带机内，将皮带撕裂约 450mm左右裂口后，被皮带转动的惯力甩到西侧墙上后倒在地上。（二）事故的应急救援情况事故发生后，单满立即向厂领导报告，搅拌二厂厂长宫文忠和有关人员赶到现场，并拨打了 120 电话，医护人员赶到现场诊断徐伟头部高度变形，上肢折断变形，胸廓变形，确认救前已死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因皮带运转工徐伟,安全意识不强，在皮带机运行的情况下，进行漏料清扫作业，被运转的皮带机绞入皮带机尾轮与皮带之间，导致事故的发生。违反了带式输送机安全规程（GB147842013）)第 4.3 i 条：“对输送机没有防护装置的部位进行检查、维护和清扫等作业，应在输送机停车并关闭驱动装置后进行”的规定。（二）间接原因1、皮带机尾轮处没有防护装置。2018 年 12 月 28 日，该厂准备更换水平皮带，在进行测量时，拆除了原有的皮带机尾轮处的防护装置，测量后未及时复原。违反带式输送机安全规程（GB147842013）第 4.3 f 条：“严禁随意拆除安全防护装置，更改防护项目。维修时临时拆除或移动的安全防护装置应在维修完成后及时复原”的规定，是导致事故发生的一个间接原因。2、搅拌乙班班长单满，安全互保职责缺失。在调整完皮带“跑偏”进行开机运行时，没有对徐伟进行有效的安全互保，违反了鞍钢建设集团有限公司建材分公司各岗位安全技术操作规程（通用规程 1.4）“两人以上共同作业时，必须进行互保并要有主有从，服从统一指挥，配合协调”的规定，也是导致事故发生的一个间接原因。3、鞍钢建设集团有限公司建筑材料分公司，一是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第十八、二十二条规定。二是企业对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条规。三是企业落实隐患排查治理制度不到位，对水平皮带机尾轮处没有防护装置的