吉林省前郭洪源油气开发有限公司“2.21”机械伤害事故调查报告.docx

吉林省前郭洪源油气开发有限公司“2.21”机械伤害事故调查报告2020 年 2 月 21 日上午 11 时左右，吉林省前郭洪源油气开发有限公司查干湖镇新荣村 211 抽油井发生机械伤害事故，事故造成 1 人死亡（郎发，男，54 岁，户籍所在地前郭县查干湖镇新荣村，系吉林省前郭洪源油气开发有限公司采油工）。事故发生后，县委常委、常务副县长盖克第一时间指示做好现场处置及死者家属善后处置工作，县应急局相关领导第一时间赶到事故现场参与事件救援工作。按照县领导的指示，成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、工会等部门组成的事故调查组，同时聘请两名非煤矿山专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证，召开事故调查协商会两次，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故处理意见，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况吉林省前郭洪源油气开发有限公司位于前郭县查干湖镇境内,属私营有限责任公司。公司成立于 2002 年 1 月 30 日，注册资金伍仟万人民币。法定代表人郑桂泉，总经理陈新凯，公司签约的孤 13 区块合作区块，面积 16.7 平方公里，其中探明含油面积 11.9 平方公里，可能含油面积 4.8 平方公里。经营范围包括：石油、天然气经营开发；钻井、压裂、测井、固井、修井及相关的行业服务；钻采新技术、新工艺、新产品的研制开发；钻采设备、工具及化工助剂的生产销售；设备管材防腐保温及修复；销售钢材等。目前公司拥有员工 44 人，设有安全生产部、采油队、财务部、供应部、办公室等职能管理部门。现有生产井 229 口，其中油井 178 口，注水井 51 口。公司生产只是在孤 13 区块内进行油水井小修作业。二、事故简要经过及抢险救援情况按照吉林省前郭洪源油气开发有限公司看井工岗位职责规定，每名看井工负责 2-3 口井，负责日常设备巡查，日巡查两次，做好器材工具维护保养，按照“井场规格化”标准，维护保障井场的井口、罐、扶梯等设备设施的清洁干净。事发死者郎发负责 2-11、1-13、4-9 三口油井的日常巡检工作，郎发巡检的油井与郎文巡检的油井共用一个变压器平台，公司使用的是三相电动机，缺一相就导致周边的油井无法启动。2020 年 2 月 21 日早上 7 点 40 分左右，看井工郎文上报 3-11和+1-11.2 两口井因电缺相，不起抽，公司安全科长贺玉强接到上报后紧急赶赴变压器平台处理，8 点 30 分处理完并在公司微信群里通知看井工马上到自己巡检的油井查看并要及时启动油井。按照通知要求，看井工郎发去自己巡检的油井查看情况。2020 年 2 月 21 日上午 10 点 30 分左右，前郭县查干湖镇新荣村村民牛健全在洪源公司孤 13 区块 2-11 井附近放羊，发现郎发的车停在与抽油机并列的左侧道边上，但没看到采油工郎发，这时牛健全就和同一个屯的放羊人周龙在抽油机的东南侧闲聊，当牛健全发现看井房后侧羊群要往西北方向（家的方向）走，因为没有到中午时间，就急忙跑过去往回圈羊，重新把羊群圈到看井房后侧，等再次回到与同村羊倌周龙闲聊的地方时顺着看井房西侧，穿过郎发的车与抽油机中间的过道走时，发现了郎发靠在“磕头机”下边打斜躺着（头朝西北，脚朝东南搭在护栏上）脸上都是血。当时“磕头机”还在运转，当时牛健全不知道咋关，喊来不远处的羊倌周龙问他怎么关机器，周龙告诉牛健全按红键子，周龙害怕就没敢靠前。按照周龙的提示，牛健全就按了红键子把抽油机停了，接着就给郎发的堂侄儿郎金柱打电话告诉他出事了。郎金柱接到电话后立即将事故情况告知给洪源公司采油工张贺，张贺将事故情况报告给了洪源公司的安全科长贺玉强和刘晓东，洪源公司接到事故报告后，第一时间报告了县公安局和县应急局，两个部门接到报告后迅速赶到了事发现场进行处置，相关部门达到后发现郎发已经死亡，没有了生命体征，随即联系县公安局尸检中心将死者运往尸检中心。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况机械伤害事故造成一人死亡：1.郎发，男，吉林省前郭洪源油 气 开 发 有 限 公 司 采 油 工，54 岁，身 份 证 号 码：2223241966*4214,前郭县查干湖镇（原蒙古艾里乡）新荣村荣字井屯，死者郎发符合性颈椎骨折，颈髓损伤合并胸部肋骨广泛性骨折，双肺破裂、心脏破裂、肝脏破裂死亡。经调查了解，郎发同志在洪源公司工作十多年，认真敬业，而且家庭关系和谐，没有家庭矛盾，同时经公安机关现场勘查，排除他杀及自杀。（二）直接经济损失情况此次机械伤害事故共计造成一人死亡。直接损失大约为壹佰壹拾