南通如升劳务有限公司11.11机械伤害事故调查报告.docx

南通如升劳务有限公司11.11机械伤害事故调查报告2021 年 11 月 11 日上午 12：45 时左右，南通如升劳务有限公司作业人员在南通昆腾新材料科技有限公司混凝土搅拌场进行混凝土搅拌机作业时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区市场监管局、陈桥街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请 3 名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.租赁单位：南通昆腾新材料科技有限公司（以下简称“南通昆腾”），单位地址：南通市港闸区荣盛路 28 号；统一社会信用代码:91320600MA1W0AKH19；法定代表人：梅某；经营范围：建筑材料的研发与销售；建筑装配式部品部件的生产与销售；地铁预制管片、模具的加工、制造与销售；钢筋深加工（加工制造另设分支机构）。2.承租单位：南通如升劳务有限公司（以下简称“南通如升劳务”），单位地址：南通市如东县栟茶镇卫海路 999 号；统一社会信用代码：91320623MA26D7M57H；法定代表人：翟某某；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；施工专业作业；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；土石方工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。南通如升劳务实际控制人为缪某。（二）合同签订及相关情况南通昆腾与南通如升劳务签订租赁合同，合同期 2021 年 6月 6 日至 2024 年 3 月 31 日，租赁内容包括场区现有龙门吊、3 楼办公室 4 间、宿舍 3 间（不包括现有钢筋加工车间、一间机修设备车间）。南通如升劳务租赁用于生产预制墙板构件。合同内容设置环保、消防及安全生产章节，内容说明“南通如升劳务租赁期间须严格遵守有关消防及安全生产制度，负责租赁区域内防火及生产安全，积极做好消防及安全生产工作等内容”。南通昆腾与南通如升劳务 2021 年 6 月 1 日签订相关方安全管理协议书，协议约定“南通如升劳务自带设备设施和施工现场，应主动报请和接受南通昆腾的安全状态检查和监督，自觉做好日常管理和安全隐患的检查、纠错、整改等工作”。查阅南通昆腾提交的台账资料，南通昆腾对南通如升劳务组织开展安全教育培训，定期对南通如升劳务作业现场进行安全检查。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2021 年 11 月 11 日 12 时上班后，南通如升劳务混凝土搅拌机操作员顾某某和装载机驾驶员陈某协同进行混凝土搅拌作业，运料员沈某某进行混凝土运输。12 时 30 分左右，沈某某在进行混凝土运输过程中，告知顾某某还需要混凝土。12 时 45 分左右，顾某某和陈某并排相距 40 公分左右站在搅拌机启动开关一侧，顾某某在搅拌机控制开关前操作搅拌及料斗提升按钮后，陈某用擅自制作的长方形钢筋圈固定搅拌机的提升钢丝绳（起到对料斗提升钢丝绳导绳器的作用，防止钢丝绳因松动转绕至转扬机轮盘外面导致轮盘无法转动）。五六秒后顾某某听到陈某的叫喊声，顾某某看到陈某左手臂转入钢丝绳与轮盘之间，头部卡在转扬电机护罩与控制开关箱之间。（二）应急救援和处置情况事故发生后，顾某某立即将搅拌机关闭，周边作业人员及现场负责人缪某均赶到现场，拨打了 110、119 和 120。同时现场作业人员用手持磨光机，把钢丝绳割断，但无法拉出陈某，13：10 时左右，119 和 120 到达现场，经 119 消防破拆，将陈某脱离设备，但已无生命体征，经 120 确认陈某当场死亡。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元人民币。四、事故调查取证情况(一）现场勘察情况2021 年 11 月 11 日，根据在事故现场取证，南通昆腾厂区内南通如升劳务租赁的混凝土搅拌站场地，主要装备：750 型搅拌机 1 台、350 型搅拌机 1 台（涉事设备），现场未见岗位风险告知等安全警示。涉事设备 350 型搅拌机，现场料斗提升转扬机护罩因救援被拆除，控制开关箱左侧支架被拆除，转扬钢丝绳被割断，转扬电机轮盘变型。经事故现场调查并恢复设备原状，设备情况为设备钢丝绳轮盘高度 80cm 左右，钢丝绳转扬电机护罩与控制开关之间 23cm