南通博华电信器材有限公司“11.24”机械伤害事故调查报告.docx

南通博华电信器材有限公司“11.24”机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 24 日 9 时左右，南通博华电信器材有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头成立了由市监委、市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市检察院派员参加，事故调查组聘请顾坚、潘建平、叶志勇三名专家成立专家组，对事故发生原因进行技术分析。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位情况南通博华电信器材有限公司（以下简称：博华公司）；类型：有限责任公司；住所：南通市如皋市江安镇宁通居 8 组；法定代表人：解玉宏；注册资本：200 万元整；成立日期：2016年 11 月 03 日；统一社会信用代码:91320682MA1MY8GLXJ；经营范围：电信器材、通信设备（卫星电视广播地面接受设施除外）、广播电视接受设备及器材、配电开关控制设备、电力电子元器件、电器辅件、配电或控制设备的零件、铁路专用设备及器材、金属密封件、坚固件、机械零部件、汽车零部件生产、销售等。该企业属微小企业，共三名股东，三名员工。二、事故发生经过及救援情况2019 年 11 月 24 日 7 时 30 分，博华公司员工环桂芳、徐小云、金兰芳三人到达各自工作岗位从事生产活动。8 时左右，解玉宏将冲床调试完毕，即安排三人去断料作业。在搭好供料台，解玉宏做了操作示范后由环桂芳负责操作冲床，金兰芳站在冲床的右侧用吸铁石将断开的加工件取出，徐小云在后方负责向前推料。9 时左右，操作冲床的环桂芳听到“哐当”一声响，她立即停机检查，未发现机械故障，转头发现金兰芳倒在地面。同时徐小云看到飞出的物体将金兰芳击倒在地上。事故发生后，现场人员立即通知解玉宏拨打了“120”急救电话，“120”医护人员到现场后将金兰芳送到如皋市第三人民医院进行抢救，金兰芳经抢救无效后死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。死者：金兰芳，女，1966 年 3 月 2 日出生。四、调查取证情况（一）物证检验意见书情况如皋市公安局物证鉴定室出具的皋公物鉴（病理）字【2019】459 号鉴定意见：金兰芳符合头部遭受大钝性外力作用导致严重颅脑损伤死亡。（二）现场勘察报告1.现场事故设备为杨力 JH21-125 型开式固定台冲压机，具备双手控制安全装置，购置和使用时间为 2018 年；加工原料为长条扁钢，使用叉车叉齿作托架。2.现场飞出的顶料杆掉落在两设备之间的地面，顶料杆直径约 3 厘米，长度约 30 厘米，材质为弹簧钢。3.生产作业现场无岗位安全操作规程，无安全警示标志，无设备维护保养记录，无设备点检记录。4.事故后现场检查发现，金兰芳被冲床脱落的顶料杆打击致其死亡。五、事故原因分析和事故性质认定(一)直接原因固定冲床打料杆右侧顶料杆的锁紧螺母松动致顶料杆脱落，冲床滑块在回程过程中撞击顶料杆，使其突然飞出击中站在冲床侧面的金兰芳，致其死亡。(二)间接原因1.作业现场缺少冲床安全操作规程；2.作业现场缺少设备维修保养安全管理制度3.生产设备检、维修制度落实不到位，疏于检查，未及时发现设备运行中异常状况(三)事故性质经调查认定，南通博华电信器材有限公司“11？24”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1.金兰芳，现场作业人员。安全意识淡薄，对现场存在的风险认识不足，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究。2.解玉宏，企业法定代表人，安全隐患排查治理不到位，未能认真履行安全生产主体职责。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。（二）对事故相关单位的处理建议博华公司安全管理机制严重缺失，安全教育培训未能实施到位，企业主要负责人未参加安全生产教育培训，企业安全管理制度、操作规程不完善，隐患排查治理不到位，作业人员安全意识淡薄，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。七、事故防范及整改措施（一）博华公司要认真吸取事故教训，举一反三。按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定完善各项规章制度和操作规程；切实加强员工的安全教育培训工作，不断强化从业人员的安全意识、操作技能。（二）江安镇要依法履行安全生产属地管理监管责任。一是将事故在辖区企业内通报，加强事故案例的警示教育；二是认真吸取此次事故的教训，深刻认识到问