浙江开山重工股份有限公司“3·12”机械伤害事故调查报告.docx

浙江开山重工股份有限公司“312”机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 12 日，在浙江开山重工股份有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、衢州智造新城管委会等部门立即派员赶赴现场。按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310 号)和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532 号）的有关规定，2021 年 3 月 12 日，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局、衢州智造新城管委会等单位相关人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加事故调查工作。同日，调查组委托专家对事故进行技术鉴定；3 月 22 日，提交了事故技术鉴定报告。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。事故调查组认定，浙江开山重工股份有限公司“312”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故经过。2021 年 3 月 12 日上午 8 时 10 分许，浙江开山重工股份有限公司（以下简称开山重工）工人郑某某和工友许某到该公司八金工车间 TX6113C/2 铣镗床岗位开始工件打孔作业，许某负责把工件的位置对好，具体操作由郑某某负责。开始作业时，许某在对好工件位置后，郑某某先对工件铣面，然后对工件进行打孔，期间郑某某站在防护罩上操作。9 时许，许某在填写设备检验表时听到异响，转过头看到郑某某整个人被卷到机床主轴上。许某马上按了紧急启停开关，机床停止后，郑某某跌落到地上，全身扭曲，衣服卷入中轴，手、脚被撕裂，身上、头部有血渗出。车间主任徐某某正在巡视中，发现后到达现场，随即向生产部经理张某某报告。9 点 04 分，安全员彭某在接到张某某通知后抵达现场，并拨打了 120 电话。9 时 14 分，120 赶到现场，宣布郑某某当场死亡。3 月 18 日，善后处理结束。（二）事故现场情况。事故现场位于开山重工八金工车间镗铣组13号门内右侧第2台镗铣床，死者郑某某躺在八金工车间 13 号门 TX6113C/2卧式铣镗床南侧地面上，地面上有大量血迹，铣镗床导轨平台上有一只右手臂，镗铣床上方主轴缠着蓝色工作服。（三）事故单位情况。开山重工，统一社会信用代码：91330*67608；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：浙江省衢州市凯旋南路 10 号 1 幢 3 楼；法定代表人：曹某某；营业期限：2009 年 11 月 16 日 至 长期；经营范围：工程机械、矿山机械及配件、凿岩机组制造、销售等。二、事故发生的直接原因郑某某在操作 TX6113C/2 铣镗床时，不注意安全，忽视警告，违章操作，在机床主轴运转时站在防护罩上作业，导致被卷入机床主轴。三、事故有关单位及责任人主要问题（一）开山重工。未尽安全生产保障义务，未按标准和说明书要求设置工作平台，未按要求对施工人员进行安全生产教育培训，安全生产责任制不清楚，未能及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的主要原因。具体表现在：1.未按标准和说明书要求设置工作平台。开山重工未按金属切削机床安全防护通用技术条件（GB 15760-2004）第5.2.9.1 条和 TX6113C/2 卧式铣镗床使用说明书的要求设置工作平台，致使作业人员经常站在防护罩上作业，带来严重的事故隐患，最终导致事故发生。2.未按要求对作业人员进行安全生产教育培训。郑志钊上岗前仅接受了 1 小时的厂级安全教育，15 分钟的车间级安全教育，5 分钟的班组级安全教育，且在各级安全教育中均没有铣镗床操作规程的相关内容，致使郑某某在不掌握本岗位的安全操作技能，不熟悉安全操作规程，缺乏必要的安全生产知识的情况下上岗作业，是事故发生的重要原因。该行为违反了生产经营单位安全培训规定第十二条第二款、第十三条第一款的规定。3.安全生产责任制未落实。开山重工虽然制定了安全生产责任制，并和员工签订了安全生产责任书，但是未能保证安全生产责任制的落实，车间主任徐远中、班组长童某某等人员不清楚各自的安全生产职责，导致安全生产管理责任无法有效落实。该行为违反了中华人民共和国安全生产法第十九条第二款的规定。4.未能及时消除生产安全事故隐患。TX6113C/2 卧式铣镗床岗位长期存在作业人员站在防护罩上操作的违反操作规程的行为，镗床班组、八金工车间在知道该问题经常出现的情况下，没有采取必要的措施及时消除生产安全事故隐患。该行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条的规定。（二）夏某某，开山重工总经理、安全生产主要负责人，未组织实施本单位安全生产教育特别是新员工三