南通海大生物科技有限公司“8·5”机械伤害事故调查报告.docx

南通海大生物科技有限公司“85”机械伤害事故调查报告2022 年 8 月 5 日 21 时 26 分左右，位于江苏省通州湾江海联动开发示范区东安科技园区的南通海大生物科技有限公司（以下简称南通海大公司）发生一起机械伤害一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。事故发生后，通州湾示范区党工委、管委会高度重视，分管领导立即组织应急管理局、公安分局、第一办事处等部门和单位有关人员赶赴事故现场初步了解事故情况，协调处理事故善后事宜，同时向市政府办公室报告事故基本情况。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，经示范区管委会批复同意，8 月 6 日，示范区应急管理局牵头成立了“85”南通海大生物科技有限公司生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由应急管理局、监察审计室、公安分局、总工会和第一办事处相关人员组成，履行事故调查组职责，开展调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查、取证分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业概况南通海大生物科技有限公司（所属广东海大集团股份有限公司分公司），于 2011 年 1 月 18 日报经如东县工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码为 91320692567840182F，地址为江苏省通州湾江海联动开发示范区东安科技园区东安大道与海明路交叉东南侧，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人缪建海（身份证号：320511197809162075），注册资本 10000 万元人民币，占地面积 107 亩，目前职工人数约 329 人，经营范围包含：配合饲料、畜牧、水产品技术开发服务；配合饲料生产、销售；水产品、微生态制剂、预混料、浓缩料、水产苗种、农副产品、农机产品销售；水产品养殖；自有场地租赁。根据广东海大集团股份有限公司文件（海大字2019189 号）显示，刘凡涛（身份证号：510603198107146332）是南通海大公司总经理，主要负责南通海大公司的生产经营和安全管理，是该公司的主要负责人，是安全第一责任人。（二）事故车间（现场）情况事故发生在南通海大生物科技有限公司二车间投料区，现场共有 1 个自动投料设备和 4 个手动投料设备；当日晚班（2022年 8 月 5 日晚 8 点至 2022 年 8 月 6 日早 8 点）期间共有 5名员工在二车间投料区作业，分别为带班班长亢彦清，投料作业人员赵小宾、唐光华、雷焕平和物料搬运人员李洪。自动投料机由赵小宾负责操作，4 个手动投料机由赵小宾、唐光华和雷焕平三人共同负责操作。事故发生时，雷焕平在 5号投料口投料，唐光华在 1 号投料口投料，亢彦清在二车间办公室打标签，李洪驾驶叉车在二车间东边的原料仓往投料区搬运原料。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过8 月 5 日晚 21 时 26 分左右，赵小宾在二车间投料区操作自动投料机时，自动投料设备发生漏包，赵小宾在未按下紧急停机按钮的情况下从自动上料设备北侧楼梯爬上上料平台西侧，手动割破物料包装袋，起身时触发自动投料设备的上料感应器，抓包机械手下降抓住赵小宾身体上半部，并将赵小宾提起运送至割袋区。赵小宾经自动投料设备割袋区切割、输送机输送，于 21 时 30 分左右从自动投料设备北侧的废袋出口掉落至地面。经确认，赵小宾当场死亡。（二）事故救援情况21 时 30 分左右，李洪发现赵小宾从自动投料设备北侧的废袋出口掉落至地面后，立即跑到自动头料设备控制区，按下急停按钮，然后用对讲机向中控室值班人员汇报。中控员收到事故报告后，逐级上报至南通海大生物科技有限公司主要负责人刘凡涛。21 时 46 分左右，刘凡涛组织相关工作人员赶往事故现场，同时拨打 110 和 120，并向应急管理局电话报告事故情况。急救人员赶到现场后判定赵小宾已死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因经查，事故发生当日当班投料作业人员雷焕平在事故发生前曾提醒赵小宾关停设备后再手动操作，但赵小宾安全意识淡薄，违反自动投料机标准作业规程，发现投料异常后未按紧急停止按钮开关，未切断投料机工作电源，在自动投料设备正常工作的状态下违规进入设备工作区域手动切割料包，起身站立时导致触发自动感应装置，使自动投料设备误将赵小宾判定为料包抓起，投入割袋区，被割刀切割，是造成赵小宾当场死亡的直接原因。（二）间接原因经查，南通海大公司在建立健全并落实全员安全生产责任制，组织开展从业人员培训教育、安全风险辨识管控和安全隐患排查治理、应急预案演练等方面均存在问