沈阳五洲公路养护有限公司“7·27”一般机械伤害事故调查报告.docx

沈阳五洲公路养护有限公司“727”一般机械伤害事故调查报告2019 年 7 月 27 日 17 时左右，沈阳五洲公路养护公司在辽阳市灯塔境内黑大线临时拌合站发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 101 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市纪检监察委、市总工会、市国资委、灯塔市公安局组织成立了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况沈阳五洲公路养护公司（以下简称沈阳五洲公司）位于沈阳市铁西区沈辽东路 478-2 号，注册资本 800 万元人民币，有限责任公司，现有职工 30 人，经营范围：公路养护工程、公路基础设施工程施工（持证经营），公路养护产品研发及销售，公路养护设备租赁。具有辽宁省住建厅颁发的安全生产许可证、辽宁省交通厅颁发的公路养护二类甲级资质和沈阳市城乡建设局颁发的公路路面专业承包三级资质。（二）工程情况辽阳市交通运输事务服务中心通过公开招标方式，于 2019年 6 月 28 日，将辽阳市 2019 年干线公路改造及中修工程第二标段发包给辽阳市公路沥青拌合站有限公司。辽阳市公路沥青拌合站有限公司（甲方，以下简称辽阳沥青拌合站）将泡沫沥青再生基层混合料拌合生产项目，于 2019 年 7 月 5日分包给沈阳五洲公司（乙方）。承包范围：乙方负责黑大线泡沫沥青再生基层使用的混合料生产加工，包括生产所需人工、厂拌再生拌合机、40 吨油罐、上料所用的装载机及各种小型机具。（三）设备情况移动式厂拌冷再生设备（型号：KMA220，以下简称拌合设备），主要组成：加料系统、动力系统、电气系统、输送系统、沥青加热系统、压缩空气系统、输送带系统、拖挂车、设备操作控制等。事发搅拌装置为金属壳体（长 2.1 米，宽 1.3 米，高 0.9 米），装置内并排有两个 0.65 米高的搅拌器。搅拌装置盖的动力传感自锁装置传感片螺帽松动，传感功能失灵。（正常情况下，搅拌装置盖开启到止点位置后，传感自锁装置启动，报警灯闪亮并发出报警声。同时，切断动力源，搅拌器不能转动。）二、事故发生经过和事故救援情况7 月 27 日 17 时左右，设备操作工徐震在操作室将拌合设备停下后，就喊力工王复清、赵国库清理搅拌装置，准备下班。王复清、赵国库从爬梯上到搅拌装置处，将装置盖打开，开始清理搅拌器上的残留物料。王复清清理完后，就下去清理输送带下面物料。此时，设备操作工任龙（上午班，16 时左右回到设备处）在设备旁修黄油枪，徐震因在停设备前发现设备出料口的皮带刷不转了，停设备后去检查，没有发现不转原因，就回操作室启动设备检测，刚启动设备就听到有人喊，徐震走出操作室到搅拌装置看到赵国库被绞在搅拌器下面，立即回到操作室将设备停下。然后就去搅拌装置救人，王复清听到喊声，也回到搅拌装置和徐震一起往外拉赵国库，赵国库没有反应。徐震就拨打 120、119 电话，同时又向现场负责人魏忠报告。17 时 50 分左右，120 到达现场，装置内赵国库已经死亡。随后消防人员赶到现场开始破拆设备，往外取尸体，通过破拆搅拌器叶片，尸体于 7 月 28 日 0 时50 分被抬出。三、事故原因（一）直接原因设备操作工徐震在停机后未切断搅拌设备电源情况下，就允许力工王复清、赵国库进入搅拌装置开展清理工作，设备处于怠机状态。操作工徐震在检测皮带刷故障原因再次启动设备时，因搅拌装置盖的动力传感自锁装置传感片螺帽松动，动力自锁装置失灵，徐震按下设备启动按钮，搅拌器转动，将正在作业的赵国库绞入。（二）间接原因1.操作工徐震作为搅拌设备安全责任人，未及时检查发现并消除搅拌装置盖的动力传感自锁装置传感片螺帽松动，动力自锁装置失灵存在安全隐患；未按要求在清理作业时关闭总电源开关、对清理作业人员进行监护；启动设备前未按规定仔细观察周围确认安全情况下，忽视搅拌装置内有人在进行清理作业，启动搅拌设备引发事故。2.沈阳五洲公司黑大线临时拌合站对工人安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，自我保护和互保意识差，忽视安全，不按照工作流程进行操作；现场安全检查不到位，对搅拌设备存在的安全隐患没有及时检查发现并消除；岗位安全操作规程不健全，没有针对清理作业岗位的安全操作规程。3.沈阳五洲公司对搅拌站安全监督管理不到位，对新雇用工人未按规定进行安全教育培训，对现场存在的安全隐患没有及时检查发现并消除。4.辽阳沥青拌合站对分包工程监督检查不到位，对沈阳五洲公司搅拌站安全教