内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂“3·17”机械伤害死亡事故调查报告.docx

内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂“317”机械伤害死亡事故调查报告2019 年 3 月 17 日 16 时 35 分，内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡。接到事故报告后，市应急管理局、总工会，昆区应急管理局、昆都仑治安分局等部门赶赴事故现场进行调查取证。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，市应急管理局会同市总工会和昆区应急管理局、昆都仑治安分局等部门组成“内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂317刘海军机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请三名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、基本概况（一）事故相关单位基本情况1.企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂2.主要负责人：石世斌3.企业地址:内蒙古自治区包头市昆区河西工业园区4.隶属关系：内蒙古包钢钢联股份有限公司内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂（以下简称包钢炼铁厂）于 1959 年建成，2001 年炼铁厂与烧结厂合并，成立新的炼铁厂。炼铁厂现有在岗职工近 2151 人，共有 10 个作业部，分别是：炼铁一部、炼铁二部、烧结一部、烧结二部、原料作业部、运料作业部、喷煤作业部、白灰作业部、动供作业部、自动化部。炼铁厂主要生产设备有 5 座高炉，有效容积10600m,年产生铁 800 万吨。生产现场共有 5 座高炉，全厂有职工约 3000 人，每座高炉有甲、乙、丙、丁四个班进行倒班作业。当天发生事故的高炉是三号高炉，当班的是甲班。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2019 年 3 月 17 日 15 时 55 分，包钢炼铁厂三高炉值班工长纪爱军告诉炉前甲班班组准备到南出铁场进行出铁作业，班长陈宝怀带领刘海军、王耀强、李军、徐二虎、王雪刚等 6人到出铁场进行出铁准备工作。陈宝怀在操作室操作泥炮机、开口机，由于操作室至出铁口直线距离 28 米且光线不好，所以需要副班长刘海军在出铁口附近进行指挥和安全确认。陈宝怀进入操作室，先与刘海军配合调整泥炮机。泥炮机调整完毕后，陈宝怀关闭泥炮机电源开关，随后操作开口机，使其沿着设定的运行路线，开到出铁口处进行对位。在对位过程中，作业区域西侧的水渣工徐二虎突然发现开口机定位档板与前方出铁口之间有人被挤压，徐二虎立即呼喊，并打手势示意开口机向后倒。同时，在渣沟另一侧的王耀强听到喊声后，立即打手势让陈宝怀向后倒开口机，陈宝怀立即将开口机向后退，并关闭电源，然后向开口机前方跑去救人，发现刘海军被挤压，倒在出铁沟内。（二）事故救援情况事故发生后，王耀强和陈宝怀立即跑到出铁口进行救援，二人将刘海军从出铁口主沟施救到地面，并与随后赶来的班组其他人员利用工料袋合力将刘海军抬至安全区域。陈宝怀立刻通知炼铁厂相关负责人并拨打 120 急救电话，刘海军经医护人员抢救无效后死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失刘海军男 36 岁炉前工死亡已培训正式工约 100 万元四、事故发生的原因事故发生后，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因刘海军自身安全防范意识不强，违反安全操作规程，在开口机对位过程中，违规冒险进入出铁口作业区，被开口机挤压在出铁口，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1.包钢炼铁厂安全操作规程落实不到位，现场指挥、联络不畅，确认不到位。2.包钢炼铁厂出铁作业现场环境条件差，作业区域灯光照明不足，致使操作人员不能有效观察到前方作业区域情况。3.包钢炼铁厂安全管理不到位、安全规章制度落实不到位、安全培训教育不到位。五、事故性质内蒙古包钢钢联股份有限公司炼铁厂“317”刘海军机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议1.刘海军包钢炼铁厂炼铁一部三号高炉炉前甲班副班长，自身安全防范意识不强，违反安全操作规程，在开口机对位过程中，违规冒险进入出铁口作业区，被开口机挤压在出铁口。违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提