通州区先锋镇宏发建材厂“3.12”机械伤害事故调查报告.docx

通州区先锋镇宏发建材厂“3.12”机械伤害事故调查报告2015 年 3 月 12 日 15 时 30 分左右，通州区先锋镇宏发建材厂制砖车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定，经通州区人民政府授权，由区安监局牵头,区公安局、监察局、总工会等部门组成的事故调查组对事故开展调查，并邀请区检察院派员参加。经现场勘察，调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、企业基本情况通州区先锋镇宏发建材厂位于南通市通州区先锋镇三圩头村；经营者姓名：卞汉新；经营形式：个人经营；经营范围：粉煤灰烧结标准砖、多孔砖加工、销售。营业执照注册号：320683601210937。企业采矿许可证号：C3206832009017130003391（有效期限：2013 年 1 月 1 日至2015 年 1 月 1 日，事故发生时许可证在国土部门年审）。2015 年 1 月 15 日，通州区先锋镇宏发建材厂（以下简称宏发建材厂）与郑尚俊（男，54 岁，安徽省六安市金安区孙岗镇黄堰村人）签订劳务承包协议，将宏发建材厂的生产从制坯到红砖生产承包给郑尚俊。三、事故经过2015 年 3 月 12 日上午 6 点左右，郑尚俊雇请的工人何宗伍第一天到制砖车间上班。郑尚俊安排其在制砖车间对滚机旁操作，主要负责向对滚机北侧输送带添加干泥块和保证对滚机正常运转。15：30 分左右，机修工黄凯仁在制砖车间设备电源操控台听到“嘭”的声响，立即关闭车间所有设备电源，到车间察看，发现何宗伍右腿绞入了对滚机的滚子，左腿搁置在对滚机料斗边沿上。事故发生后，企业立即组织开展施救，何宗伍在事故发生 40 多分钟后，被解救出对滚机，后经抢救无效死亡。四、调查取证情况1、对滚机设备情况：对滚机在制砖车间东南角，用于粉碎泥块的设备。对滚机料斗距地四周地面高约 1 米，对滚机南侧机械防护罩宽约 30 厘米（事故后被割除），对滚机对滚间距约 0.6 厘米。2、对滚机电源开关情况：对滚机电源控制台在对滚机西侧约 9 米处，在操控位上能观察到对滚机的料斗。事故发生时，对滚机正常运转，对滚机转速约 400 转/分。3、事故后对滚机料斗物料情况：到达现场抢救的工人反映，料斗中无泥土，铁锹木柄竖立在料斗内，断裂的锹头在对滚机下方输送带上。4、协议签订情况：宏发建材厂与郑尚俊签订的劳务承包协议一份，但在承包合同中未约定各自的安全生产管理职责。5、职工培训教育情况：何宗伍未经安全生产培训教育、未能掌握本岗位安全操作技能上岗作业。五、事故伤亡人员及经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 60 万元。死者：何宗伍，男，44 岁，身份证号：342421*7510，家庭住址：安徽省六安市金安区孙岗镇何大楼村深堰组。六、事故原因（一）直接原因何宗伍作业中操作不当，右腿被快速旋转的对滚绞入是事故的直接原因。（二）间接原因1、新进厂工人不具备必要的安全生产知识，不熟悉对滚机的安全生产操作规程，未能掌握岗位安全操作技能。2、企业主体责任不落实，以“包”代管，生产经营项目发包人、承包人安全生产管理职责不明确。未制定安全生产培训教育制度，新员工培训教育未开展。七、事故性质这是一起工人不具备相应技能，违章作业造成的责任事故。八、事故单位和相关人员责任1、何宗伍：对滚机当班操作工，不具备相应知识，违章作业引发事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2、宏发建材厂：安全生产主体责任不落实，管理混乱，将生产经营项目发包给个人郑尚俊，未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，未能对承包单位统一协调管理，未对新员工开展安全生产培训教育，在事故中负有重要的责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。九、事故教训1、宏发建材厂应当与承包人郑尚俊签订专门的安全生产管理协议，明晰安全生产管理职责。同时，建立安全生产规章制度和各岗位安全生产操作规程，切实加强对承包单位的安全生产工作统一协调管理。2、宏发建材厂和承包人郑尚俊应切实加强对工人的安全生产管理，开展安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，防范事故。