芜湖泓鹄材料技术有限公司“2019.1.5”一般起重机械事故调查报告.docx

芜湖泓鹄材料技术有限公司“2019.1.5”一般起重机械事故调查报告2019年1月5日在芜湖经济技术开发区芜湖泓鹄材料技术有限公司铸造车间砂箱存放区，发生一起特种设备安全事故。事故发生后，芜湖经济技术开发区安监局接芜湖泓鹄材料技术有限公司事故报告后，立即向芜湖经济技术开发区管委会汇报，按照管委会领导要求，迅速赶到现场进行事故救援。原芜湖市质量技术监督局接芜湖市经济技术开发区市场监管局事故报告后立即上报安徽省市场监督管理局并于 2019年 1 月 14 日依法牵头成立由市监察委、原市安监局、市总工会、市公安局等单位组成的事故调查组。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。一、事故基本情况2019 年 1 月 5 日 15 时 40 分左右芜湖泓鹄材料技术有限公司铸造车间物流班组长周飞独自一人在该公司铸造车间砂箱存放区操作 32T 起重机械，开始吊运砂箱。15 时 50 分左右砂箱吊运到摆放位置后，周飞在上砂箱取吊钩上挂绳时因意外碰到挂在腰间起重机械遥控器小车操作摇杆，造成起重机械带动砂箱移动，将周飞挤压受伤，约 5 分钟后公司将周飞送弋矶山医院救治，经抢救无效于 17 点 50 分死亡。二、事故发生单位及设备情况(一)事故发生单位芜湖泓鹄材料技术有限公司，注册地址：安徽省芜湖市经济技术开发区桥北工业园红光路 21 号；于 2008 年 9 月 26 日成立。法定代表人：汪海平；总经理：徐达义，为公司实际负责人；总经理助理：王磊，为特种设备安全管理负责人；特种设备安全管理职能部门为该公司设备科，科长张宏伟具体负责特种设备安全管理工作；物流班组长周飞为该起事故的直接人。公司制订了特种设备安全管理制度、特种设备作业人员管理制度、特种设备安全操作规程、特种设备应急救援预案；公司经营范围：金属材料研发，铸造实型加工，铸件加工铸件销售及服务，汽车模具制造等；(二)事故设备设备名称：通用桥式起重机；设备型号：QDY32/5-28.5A7;制造单位：河南重工集团起重机科技有限公司；安装单位：河南重工集团起重机科技有限公司；投入使用日期：2011 年4 月；使用地点：公司铸造车间；检验单位：芜湖市特种设备监督检验中心；最近检验日期：2018 年 2 月 11 日；设备使用登记机关：原芜湖市质量技术监督局；设备代码：41104109620100153；下次检验日期：2019 年 2 月。该台起重机械至上个检验期以来，一直正常使用，未出现安全质量问题。三、事故发生过程及应急救援情况2019年1月5日下午芜湖泓鹄材料技术有限公司铸造车间物流班组长周飞正常工作，15 时 40 分左右在公司铸造车间砂箱存放区，物流班组长周飞独自一人操作 32T 起重机械，开始吊运砂箱；15 时 50 分左右砂箱吊运到摆放位置，随后周飞准备攀爬到砂箱上部拆卸吊钩上的挂绳，在攀爬过程中，意外碰到挂在腰间起重机械遥控器小车操作摇杆，造成起重机械小车移动，从而带动砂箱移动，从正面把周飞抵在后方砂箱上，周飞被挤压受伤；事故发生约 5 分钟后，公司员工得知周飞被挤压受伤，立即进行施救，现场人员立即拨打了“120”，公司立即派车将周飞送弋矶山医院救治，经抢救无效于 17 点 50 分死亡。事故未造成设备或其他设施损坏。四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况该事故造成 1 人死亡，死者：周飞，34 岁，芜湖市人，身份证号：340203*0516。周飞持有有效起重机械作业证，证号：340203*0516，事故未造成设备损坏。直接经济损失 127.4773 万元，主要用于周飞死亡赔偿。五、事故原因及性质(一)直接原因现场作业人员周飞安全意识淡薄、未按公司规章制度要求作业。周飞在起重作业过程中违反芜湖泓鹄材料技术有限公司起重机械安全操作规程（HC/ZD-P07-05）第七条第一项 a)无人指挥不吊、第五项暂停使用时应关闭行车手柄按钮或遥控器上的急停按钮，并妥善放置操作手柄。在准备爬到砂箱上取下吊具时，意外碰触起重机遥控器操作按钮，致使起重机误动作，是导致其死亡的直接原因。(二)间接原因1.芜湖泓鹄材料技术有限公司安全主体责任落实不到位、安全管理缺失。总经理徐达义，总经理助理王磊，对公司安全生产工作督查不力，设备科科长张宏伟对公司安全操作规程执行情况检查不到位。2.风险管控能力不足、风险隐患治理不到位。芜湖泓鹄材料技术有限公司风险管控、隐患排查治理不全面，现场安全检查不到位，在风险隐患自查中并未发现遥控器操作事故隐患。(三)事故性质经过调查认定，该事故属于特种设备使用过程中作业人员安全意识淡薄、违反操作规程，公司安全