安徽中桩物流有限公司“2019.11.9”起重伤害事故调查报告.docx

安徽中桩物流有限公司“2019.11.9”起重伤害事故调查报告2019 年 11 月 9 日 14 时 20 分许，位于芜湖长江大桥综合经济开发区的安徽中桩物流有限公司在港区 2#泊位“瑞生 16”号轮铁矿粉卸载装车作业过程中，发生 1 起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 140 万元。一、事故基本情况2019 年 11 月 9 日，中桩公司港区 2#泊位“瑞生 16”号轮铁矿粉卸载装车出港作业。13:30 分许，1#门坐式起重机（以下简称“门机”）司机方*，吊运装载机下船舶中舱准备进行船舱边角矿粉拢堆作业。13:40 分许，装载机司机沈*与劳务工鲁*下船舱卸解吊运装载机的吊带（4 根）工作，随后门机司机方*升起抓斗将吊带（4 根）送至码头平台，便开启作业报警器，开始铁矿粉抓运装车作业。劳务工鲁*在做完卸解装载机吊带工作后，没有按照有关规定离开船舱到安全区域等候人工清舱通知，私自前往船舶中舱前部内挡处休息，装载机司机沈*在船舱外挡拢堆作业。14:20 分许，门机司机方*将抓斗移至船舶中舱前部内挡抓运铁矿粉作业，此时方*认为不是人工清舱时段，就按照正常程序作业（因受船舷影响，加上船舱较深，造成门机司机存在视角盲区）；在作业中，当抓斗上升 1 米多时，门机司机方*发现劳务工鲁*被门机抓斗夹住，致其身体严重受伤。门机司机方*和装载机司机沈*发现劳务工鲁*受伤后，立即将情况报告给班长郑*，中桩公司立即启动应急预案进行现场抢救，并拨打 120 急救电话，将鲁*送往繁昌县人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。事故发生后，市港航局、繁昌县港航管理处、大桥开发区安监局第一时间派出工作人员赶赴事故现场，开展事故应急处置及善后维稳等工作。二、事故原因和性质（一）事故直接原因1.劳务工鲁*违反了清舱操作规程。鲁*在做完卸除装载机吊带工作后，违反了中桩公司清舱操作规程第 5 条之规定：“在船舱开始清舱时，劳务工离开船舱到安全区域等候，由铲车首先铲运。”，私自违规前往中舱前部内挡处休息，引起生产安全隐患，是导致事故发生的直接原因。2.门机司机方*违反了起吊作业规程。方*将作业点移至船舶中舱前部内挡抓运铁矿粉作业时，没有严格执行中桩公司起重（吊装）作业“十不吊”第 8 条之规定：“现场光线暗看不清吊物起落点不准吊”，在受船舷影响，加上船舱较深产生了视角盲区的情况下继续作业，致使抓斗夹住劳务工鲁*身体，是导致事故发生的另一直接原因。（二）事故间接原因1.中桩公司安全生产主体责任落实不到位。在门机司机从事码头装卸作业过程中存在视觉盲区的情况下，既未安装视频监控，也没有安排起重机指挥手进行现场指挥；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对劳务承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。2.旭辉公司安全生产主体责任落实不到位。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；安全生产管理人员现场管理不到位，未能及时发现人员未离开船舱的安全隐患。（三）事故性质经调查认定，安徽中桩物流有限公司“2019.11.9”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。三、事故责任认定及处理建议（一）免于追究责任人员鲁*，旭辉公司劳务工，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反中华人民共和国安全生产法第五十四条规定，对事故发生负有主要责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。（二）对相关责任人员的处理建议1.方*，中桩公司门机司机，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反中华人民共和国安全生产法第五十四条规定，对事故发生负有主要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议对其处 9000 元的罚款；依据特种设备作业人员监督管理办法第二十三条第二项规定，建议撤销其特种设备作业人员证。2.蓝*，中桩公司法定代表人，未认真履行法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，违反 中华人民共和国安全生产法第十八条第五项规定，对事故发生负有主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议对其处 2018 年年收入百分之三十的罚款。3.许*，中桩公司总经理，未认真履行法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区的生产安全事故隐患，违反中华人民共和国安全生产法第十八条第五项规定，对事故发生负有主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议对其处2018 年年收入百分之三十的罚款。4.滕*，中桩公司安委会办公室主任，在总经理直接领导下，具体负责安全生产管理工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第六项规定，