“2020.1.2”一般起重伤害事故调查报告.docx

“2020.1.2”一般起重伤害事故调查报告2020 年 1 月 2 日下午 13 时 52 分许，芜湖海螺物流有限公司码头 2#泊位在卸船装车作业过程中，发生一起门座式起重机吊带碰人坠落事故，造成 1 人死亡。根据芜湖市安委办下达的一般生产安全事故挂牌督办通知书（芜安办督20201 号）和芜湖市安委办关于明确经开区芜湖海螺物流有限公司码头“202012”事故调查主体的复函(芜安办函20202 号)要求，经开区管委会成立芜湖海螺物流有限公司“2020.1.2”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由管委会分管副主任任组长，安全监管局、市场监管局、监察室、人社局、总工会、经开区公安分局、经开区港航管理处等单位有关人员为成员。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结了事故教训，提出了防范和整改措施。一、事故发生单位、事故现场和涉事设备情况（一）事故发生单位情况。事故发生单位是芜湖海螺物流有限公司（以下简称“海螺物流公司”），其上级是安徽省港航集团有限公司下属安徽省港航运营集团有限公司。该单位成立于 2003 年 4 月 18 日，注册地址位于经开区港湾路 38 号，注册资金 4000 万元，法定代表人高某，营业范围包括公路、铁路、水路、航空货运信息咨询服务，普通货物仓储服务,集装箱装卸、港口货运装卸,运输代理等。2007 年，在原码头上游位置，扩建一处 5000 吨级泊位。2019 年 10 月 20 日，经法定代表人高某授权，黎某为海螺物流公司主要负责人，在生产经营过程中履行总经理职责，承担相应责任。海螺物流公司共设置五个部门，分别是总经办、财务部、业务部、安全环保部和生产保全部。其中，安全环保部为该单位安全生产管理机构，生产保全部为码头运营管理部门，下设仓储班、维修班和码头班。海螺物流公司两次向芜湖经开区市场监管局提交了特种设备安全管理自查报告 和 特种设备问题隐患自查整改清单，特种设备作业人员均持证上岗。其中，码头调度指挥员方某持 Q3（起重机械指挥）和 Q6（门座式起重机）项目证，胡某持 Q6（门座式起重机）项目证。（二）事故现场情况。经现场勘查，海螺物流公司码头位于长江东岸，西临长江，设有 1#和 2#两个泊位，2#泊位上停靠一艘牌号“亳州港皖利辛货 6618”货船；东侧架设三个与岸边相通引桥。码头平台有两部分组成，与 1#泊位相对应码头长 120 米、宽 22 米，与 2#泊位相对应码头长 80 米、宽18 米，距长江水面高度约 10 米，距船舷高度约 8 米，临水侧未见防护栏或警示线。码头上设置三部门机，自南向北分别是 40 吨门机、16 吨门机和 10 吨门机。在 16 吨门机前后，各停一辆运输货车。事故发生在 2#泊位区域，根据现场监控，码头调度指挥方某站在 2#泊位，距江边约 50cm。详见事故现场图。图 1 事故现场平面图图 2 2#泊位门座式起重机照片（三）涉事设备情况。涉事设备为海螺物流公司 2#泊位处16t 门座式起重机（以下简称门机），该设备由上海港联机械技术有限公司制造并安装。原芜湖市质量技术监督局按照特种设备安全监察条例，于 2013 年 1 月 8 日对该设备予以使用登记，并出具中华人民共和国特种设备使用登记证；2019 年 4 月 8 日，芜湖市特种设备监督检验中心对该设备出具了门座式起重机械定期检验报告。根据使用登记证和检验报告，涉事门机额定起重量为 16t，额定起重力矩为 550t.m，起重高度为 30m，工作幅度为 30m，起升速度为 50m/min，大车运行速度为 25m/min。二、事故经过、应急救援、事故报告和善后处理情况（一）事故经过2020 年 1 月 2 日中午，海螺物流公司码头调度指挥员方某，在 2#泊位指挥门机司机胡某，将“皖利辛货 6618”船舶上冷卷物料，吊运到停在码头货车上。事发现场视频表明，13 时 52 分许，调度指挥员方某从货车前走到码头临水边，背对着门机，与船舶上人员沟通有关冷卷吊运事项。与此同时，司机胡某操作门机，将冷卷吊到货车上。货车上人员解开吊带后，司机胡某操作门机臂向货船位置移动准备继续调运，吊带在吊钩的牵引下逐渐离开冷卷。当吊带脱离冷卷时，因惯性快速向前摆动，刷倒了站在码头临水边的方某，使其向长江坠落。在方某坠落过程中，安全帽脱落，头部撞到货船船舷后掉入江中。（二）应急救援方某落水后，货船上的劳务人员谢某立即跳入江中施救。码头主管张某、仓储班班长姚某、理货员李某等,迅速向江中投放救生圈。13 时 56 分许，姚某先后拨打了 120 急救、110 求助电话，并向生产保全部副经理朱某电话报告。朱某接到事故报告后