泰州帅康大件运输有限公司“7·19”一般起重伤害事故调查报告.docx

泰州帅康大件运输有限公司“719”一般起重伤害事故调查报告2019 年 7 月 19 日 5 时 40 左右，泰州帅康大件运输有限公司在泰州鑫玛科技产业发展有限公司厂房施工现场起重作业时，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失122.2 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2019 年 8 月 15 日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局、市场监管局、高港区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况泰州帅康大件运输有限公司（以下简称：帅康公司），略。（二）工程情况泰州鑫玛科技产业发展有限公司（以下简称：鑫玛公司）投资建设的厂房工程位于高港区永安洲镇创业路西侧、马永路南侧。其中工程 B 标段包括 3 幢标准厂房（4#、7#、9#），建设规模 70007 平方米。2017 年 8 月，鑫玛公司将工程 B 标段施工发包给泰州金土木建设工程有限公司，双方签订建设工程施工合同，并约定，由鑫玛公司提供砂加气混凝土砌块、蒸压砖等砌砖材料。2018年6月，鑫玛公司向泰州鑫海科能新型材料有限公司（以下简称：鑫海公司）购买砌块、砖，双方签订买卖合同，约定由鑫海公司负责运货至工地。2019 年 2 月，鑫海公司将砌块、砖的运输承包给帅康公司，双方签订 运输合同，合同期限自 2019 年 2 月 26 日至 2022年 2 月 25 日止，同期双方签订安全运输责任书。2018 年 8 月 23 日，工程 B 标段取得施工许可。2019 年 2 月，工程 B 标段开工建设。（三）涉事随车起重运输车（俗称随车吊）情况涉事随车吊是在货车底盘上加装起重机的改装车，起重机安装在驾驶室和车厢之间，起重机为 360全回转的液压式自装卸运输设备。该车注册日期：2011 年 9 月 19 日，检验有效期至 2019 年 8 月。事故后，该随车吊驶离现场停放于鑫海公司内，经勘验，起重臂被拆除，回转机构支承螺栓全部断裂（20 根），执法人员对断裂的螺栓抽样取证，发现螺栓规格型号不一致（M2210.9S 级和 M20 12.9 级）。因该车使用说明书遗失，2019 年 10 月，泰州市应急管理局向中联重科股份有限公司函调了使用说明书。根据起重机起重臂负荷指示仪和使用说明书起升性能表显示，该车在最长吊臂（13.35M）时的最大额定载荷为 1800KG。事故时该随车吊驾驶员为陈某，其持有准驾驶车型为 B2 机动车驾驶证，有效期至 2025 年 11 月。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 7 月 19 日上午 5 时 30 分，根据工作安排，帅康公司司机陈某（随车人员赵某德）驾驶随车吊运送砌砖到达工程B 标段施工现场。陈某将车停在工程 7#厂房南侧通道上，赵某德在车厢吊装砌砖（每捆约 1500KG），陈某在驾驶室操作起重机起重臂提升。5 时 40 分左右，起升单捆砌砖作业时起重臂回转机构支承螺栓断裂，起重臂倒塌，砸中从起重臂下通行的赵某德，致事故发生。（二）应急处置情况事故发生后，陈某立即电话报告帅康公司法定代表人康某，随后康某自行安排车辆将赵某德送至泰兴市人民医院抢救，9 时左右，赵某德经抢救无效死亡。（三）事故报告情况事故发生后，康某向公安机关报告了事故情况，但未按规定向安全生产监督管理部门报告事故情况。8 月 6 日，康某向高港区应急管理局报告了事故情况。三、人员伤亡及直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。2.事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失 122.2 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因帅康公司组织起重作业的随车吊的起重机起重臂回转机构使用规格型号不一致的支承螺栓，且安装螺栓时未按照起重机安全规程 第一部分：总则（GB6067.1-2010）和钢结构高强度螺栓连接技术规程（JGJ82-2011）的规定，使用扭矩扳手或专用工具，不能保证螺栓拧紧力矩达到使用说明书的要求，使用过程中造成螺栓松动和受力不均，在起吊货物时螺栓发生断裂，起重臂倒塌，导致事故发生。（二）间接原因1.帅康公司对起重机维护保养不到位，未按照起重机安全规程 第一部分：总则规定建立起重机的设备档案，未记录检查、维护保养情况；未能按照使用说明书要求每月定期检查起重机，也未能按要求每周对回转支承、吊臂滑动表面等