泰州市海陵区盛联船厂“11·22”一般起重伤害事故调查报告.docx

泰州市海陵区盛联船厂“1122”一般起重伤害事故调查报告2019 年 11 月 22 日 16 时左右，泰州市海陵区盛联船厂发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 103.6 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据市人民政府授权，2019 年 12 月 8 日，由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、农业开发区派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委托农业开发区纪检监察室）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况泰州市海陵区盛联船厂（以下简称：盛联船厂），（略）。（二）事故船舶情况事故船舶是由费某杰委托盛联船厂建造的一艘“38 米交通艇”，2019 年 11 月 3 日，双方签订了船舶建造合同，合同规定：船舶主尺度总长 40 米、型宽 8 米、型深 2.8 米，适航航区为沿海，用途为交通船，建造周期为 150 个晴天，于 2019 年 11 月 18 日开始建造。（三）事故千斤顶情况产品名称：螺旋千斤顶，型号：QL，规格:20D,起重量 20 吨，起升高度 180mm，最低高度 325mm，生产厂家：嘉兴力托机股份有限公司，出厂日期：2019 年 9 月 23 日。（四）事故现场勘验情况事故现场位于盛联船厂厂区东南角 11 号船台“38 米交通艇”生产现场。该船底部龙筋已铺设好，部分满樑已经立起，半幅底板已基本就位，另半幅船底十字交叉肋骨已经连接成形。整个船体用多个高度约 60 厘米的水泥墩子架空，大部分水泥墩子上垫有不同厚度的一块或多块木板，事故发生后，两侧面焊有多个辅助支撑的角钢和圆管。事故发生时使用的 QLD20 螺旋千斤顶摆放在现场。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 11 月 22 日下午，冷轧工殷某扣根据工作安排对接钢板。16 时左右,殷某扣蹲在被支撑抬高的事故船体下部操作千斤顶,千斤顶下面垫有两块不平整的木方，主要将船底龙筋处底板的边缘顶起使其与肋骨靠紧贴合，以便焊接。在其操作千斤顶进行顶升作业时，千斤顶从木方上滑脱，整个事故船体错位移动，支撑水泥墩倾倒，致使船体侧倾，殷某扣被事故船压在地面上。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员立即组织抢救，将殷某扣送到泰州市第四人民医院救治，次日凌晨 1 时左右，殷某扣经抢救无效死亡。三、人员伤亡情况及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失该起事故直接经济损失 103.6 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因盛联船厂在从业人员使用千斤顶作业时，未按照该厂的千斤顶安全操作规程指定专人进行指挥和监视，导致作业人员不知道操作千斤顶时顶升过度，造成千斤顶从木方上滑脱，整个船体错位移动侧倾。（二）间接原因1.盛联船厂未组织对从业人员进行安全培训教育，告知使用千斤顶过程中存在的危险因素、防范措施。2.船体支撑不牢，事故船体架在多个高度约 60 厘米的水泥墩子上，大部分水泥墩子上又垫有厚度不同的一块或多块木板，整个船体稳定性差。（三）事故性质经调查认定，盛联船厂“1122”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任人及处理建议1.陈某平，盛联船厂投资人，未切实履行督促、检查安全生产工作职责，未及时消除船体支撑不牢的事故隐患，其对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据安全生产法第九十二条第（一）项的规定，对其处 2018 年年收入 30%的罚款。2.朱某杰，盛联船厂安全员，在安全巡查中发现船体支撑不牢的安全隐患，但未采取进一步的措施。其对事故发生负有责任，建议由盛联船厂按照公司内部规定进行处理。（二）事故责任单位及处理建议盛联船厂，建造的船体支撑不牢，稳定性差；未组织对员工进行安全教育培训，告知使用千斤顶过程中存在的危险因素、防范措施；现场操作千斤顶时，没有安排专人进行指挥和监视，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。六、事故防范和整改措施建议（一）盛联船厂应从此次事故中吸取深刻教训，严格遵守国家有关法律法规，做好从业人员的安全生产教育和培训工作，告知使用千斤顶过程中存在的危险因素、防范措施；严格落实企业的安全生产规章制度和操作规程，使用千斤顶必须明确分工，有专人指挥和监视；应做好生产安全事故隐患排查治理工作，特别是要确保建造的船体支撑牢靠、稳定，对发现