无锡市港务有限责任公司“8•9”一般起重伤害事故调查报告_1.docx

无锡市港务有限责任公司“89”一般起重伤害事故调查报告2018 年 8 月 9 日 8 时 45 分许，无锡市港务有限责任公司在无锡惠联热电有限公司港池码头进行卸煤作业时发生一起一般起重伤害事故，造成 1 名作业人员死亡，直接经济损失约 200 万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府令第 122 号）的有关规定，无锡市人民政府于事故发生当日成立了由无锡市安监局为组长单位，市交通局、市公安局和市总工会为成员单位的事故调查组，并邀请市监委派员参加，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位及卸煤服务项目概况（一）卸煤服务项目承包单位概况无锡市港务有限责任公司（以下简称“港务公司”），经营范围：港口货物装卸、仓储服务；港口设施、设备和港口机械的租赁、维修服务；货运代理；自有房屋的租赁；装饰装潢服务（不含资质）；普通机械零配件的销售；受托从事质押物的监管服务。（二）卸煤服务项目发包单位概况无锡惠联热电有限公司（以下简称“惠联公司），经营范围：电力生产，热力与相关产品的生产与经营，有关热电厂（包括热网）工程的技术咨询、培训，售电业务，港口经营（不含危险品）。（三）劳务外包单位概况无锡市鑫林装卸有限公司（以下简称“鑫林公司”），经营范围：装卸、搬运服务。（四）卸煤服务项目概况惠联公司自建厂开始即将港池卸煤服务项目发包给港务公司，卸煤服务合同和相应的承发包工程安全管理协议一年一签。合同约定由港务公司负责惠联公司港池码头的卸煤工作。全年卸煤量约在 55 万吨，每吨固定单价为 3 元人民币。在此期间，港务公司又将部分装卸业务外包给鑫林公司，由鑫林公司派遣部分作业人员从事清仓等作业。装卸业务合作协议一年一签，鑫林公司派遣机修工王坚、清仓工温新东、童培国、看机工唐义宽四人驻场进行部分机修、清仓等作业。港务公司在承揽该卸煤服务项目后，即安排其三区分公司成立驻惠联公司班组，具体负责卸煤作业。港务公司驻惠联公司班组班长为郝荣喜，班组成员为 4 名吊机工芮丽萍、范金花、孙家红、孙兰（均持证），3 名机修工陆金铭、汤宝良、王坚，2 名清仓工温新东、童培国，1 名看机工唐义宽，共11 人，均由郝荣喜负责具体管理。港务公司在惠联公司港池设有 5 台固定回转起重机（以下简称“吊机”），4 台在港池南面，1 台在港池北面。港池南面的 4 台吊机从西至东依次为 1 至 4 号吊机，在 4 号吊机的东侧 100 米远设有作业班组休息室。卸煤的操作流程为：当运煤船进港靠岸后，先由吊机工操作吊机将船舱内的煤吊运至码头上的输送设备上，船仓内的剩余煤量无法机械吊卸时，由清仓工负责下到船仓进行人工清扫。机修工负责保障吊机的正常运转，看机工负责确认输送带的正常运转。8 月 9 日，港务公司驻惠联公司班组班长郝荣喜根据卸煤工作计划，安排范金花、芮丽萍、温新东、陆金铭、汤宝良、唐义宽等 6 人上班。其中，郝荣喜全面负责当天工作，范金花负责开最西侧的 1 号吊机，芮丽萍负责开 2 号吊机，陆金铭、汤宝良负责机修，温新东负责清仓，唐义宽负责看机。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 8 月 9 日 8 点 20 分左右，范金花、芮丽萍分别开始操作 1 号、2 号吊机进行卸煤作业。8 时 42 分左右,清仓工温新东进入码头卸煤作业现场，察看运煤船里的剩余煤量，其在 2 号吊机处的码头防汛墙处稍作停留后继续沿港池码头防汛墙从东向西行进到 1 号吊机下方倚靠防汛墙观察运煤船里的卸煤情况。8 时 45 分左右,正常作业的 1 号吊机在顺时针旋转（俯视）时，将温新东挤压在防汛墙与上下操作室的楼梯之间。1 号吊机逆时针回转后，温新东倒在 1 号吊机下方的水泥基座上。9 点 30 分左右，机修工陆金铭巡检时发现温新东趴在 1 号吊机西侧正下方的水泥基座上，面朝下，头朝南，双手曲在身体两侧。陆金铭随即示意范金花停止作业，并跑到 2 号吊机下方的惠联公司计量室，让当班的陈三龙拨打 120。陆金铭又通过芮丽苹通知了郝荣喜。9 点 40 分左右，120 救护车到达现场，郝荣喜等人随车将温新东送至惠山区第二人民医院救治。10 点 30 分左右，温新东经抢救无效死亡。医院随即报警，通报人员死亡情况。8 月 9 日 15 点 20 分左右，港务公司安全部长彭伟强根据公司总经理徐耀光的指示要求鑫林公司主要负责人吴维鑫将事故情况上报安监部