承德博冠实业集团有限公司“11·24”起重伤害事故调查报告.docx

承德博冠实业集团有限公司“1124”起重伤害事故调查报告2016 年 11 月 24 日 11 时 20 分左右，承德博冠实业集团有限公司在承德钢铁集团有限公司 5#烧结机进行维检修作业时，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，1 人轻伤，直接经济损失 90 万元。接到事故报告后，双滦区委、区政府高度重视，立即责成相关部门全力以赴救治受伤人员，做好死亡及受伤人员家属的安抚和善后工作。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的规定，2016 年 11 月25 日，双滦人民政府成立由安监局长徐福杰任组长，区安监局、区监察局、区公安局、区总工会参加的承德市博冠事业有限公司“1124”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请双滦区人民检察院派员参加，并聘请 3 名专家组成专家组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况（一）事故相关单位概况。1.承德博冠实业集团有限公司。承德博冠实业集团有限公司（以下简称博冠公司）成立于2001 年 3 月 31 日，法人代表仲会民，总经理王兴立（由公司董事会决议，总经理王兴立主持全面工作，为安全生产第一责任人），注册于承德市开发区东区，公司类型为有限责任 公 司（自 然 人 独 资），统 一 社 会 信 用 代 码911308051091089047，注册资本 6653.3053 万元，现有员工3000 余人。公司下设安全科、维检部、工程 1 部、工程 2 部、经营部等五个科室。公司具有机电工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，输变电工程专业承包叁级，河北省起重机械安装修理 B 级等资质。承装（修、试）电力设施许可证（四级），安全生产许可证等证照。2008 年博冠公司开始承揽承钢工程技术有限公司承担的承钢炼铁厂 1-6#烧结机设备维护检修项目中的劳务作业，目前从事此项业务的员工人数有 100 余人，工作范围主要包括炼铁厂烧结机系统（360 烧结机 3 台，180 烧结机 3 台）机械电气设备维护检修，烧结机定修中的轴承加油、紧锁母、更换轴承、更换车轮等在线修理。2.承德承钢工程技术有限公司。承德承钢工程技术有限公司成立于 2014 年 10 月 23 日，位于承德市双滦区滦河镇承钢公司 3 号办公楼，公司类型为有限责任公司（法人独资），负责人为张耀东，出资人为承德钢铁集团有限公司，是承德钢铁集团有限公司全资子公司，注册资本 3000 万元。管理层由承德钢铁集团有限公司任命见附件。在册职工 1100 余人，公司下设安全科、设备检修科等三科一室以及炼铁车间、长材一车间等八个车间。全面负责承钢公司炼铁事业部、板带事业部、线材事业部、棒材事业部、中滦公司一期、二期生产系统设备的维护检修和安全管理。（二）合同签订情况。2016 年 2 月 22 日承德承钢工程技术有限公司与承德博冠实业集团有限公司签订了工作项目承揽合同，（见附件 1）工作范围：1、烧结机械电气设备维护检修，2、烧结机定修中的轴承加油、紧锁母、更换轴承、更换车轮等在线修理。工作期限：2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。双方明确了权利义务。2016 年 2 月 16 日，承德承钢工程技术有限公司维护检修中心与承德博冠实业集团有限公司签订2016 年设备设施维保检修安全管理协议书，编号：2016001（见附件 2），双方在工程施工、业务承包方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。二、事故发生经过、救援及上报情况（一）事故发生经过。2016 年 11 月 24 日 9:00 左右，博冠公司烧结维护作业区班组长陈利民安排宋春祥、王斌对 5#烧结机梭车皮带减速机进行巡检，发现减速机声音异常，准备更换减速机高速轴。10:30 左右按规定办理完安全措施票后，陈利民、张立丰、张海林、聂志杰、于树海、宋春祥开始往现场倒运工具。聂志杰、陈利民跟着转运车辆，张海林和张立丰直接步行去现场，于树海和宋春祥在现场外准备其他物料。11:00 左右，主机天车将工具吊至主机层后，聂志杰和陈利民步行上楼，后聂志杰去主机层和张海林负责检修工具吊运准备，陈利民到梭车层负责吊装口盖板吊装准备。陈利民和张立丰到梭车吊装口处检查吊装工具，未发现异常，陈利民和张立丰将吊装口其中一盖板（规格 2210mm500mm100mm）掀起，转至安全处，陈利民呼叫下面人员躲开，观察下面确已无人后，陈利民在无人监护的情况下启动3吨电葫芦用5mm（吊索具）