杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“2.15”起重伤害事故.docx

杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“2.15”起重伤害事故事故经过2008 年 2 月 15 日上午，维检中心炼铁作业区（以下简称“炼铁作业区”）供应作业点调度接到物资供应分公司（以下简称“供应分公司”）料场管理科机械组龙门吊操作工汇报废钢仓库 1 号龙门吊主钩上升打滑故障的电话，随后调度开出派工单交供应作业点钳工三组。供应作业点钳工三组组长填写好三级危险作业许可证，经安全员审批后，安排汤、江某两名钳工去处理。汤、江某到现场对 1 号龙门吊进行检查后，发现故障一时无法排除，于是返回班组。下午 12时 30 分左右，汤、江某和焊工汤某三人再次到 1 号龙门吊进行维修，江某负责现场指挥。12 时 50 分左右修理完毕后，由门吊操作工进行试车作业。在进行吸料试车时主钩发出异响，汤叫门吊操作工把小车停到龙门吊南头的位置，自己爬上小车再次进行检查。几分钟后，江某和门吊操作工听到汤敲击小车雨棚的声音（约定的启动联络信号），江某于是向门吊操作工做了启动试车的手势，门吊操作工操作后发现小车没有启动，随后进行检查并重新回到驾驶座，未按警铃直接再次启动小车，小车一启动，就听到小车上一声响，经检查，发现汤已被挤压致伤。现场人员立即将伤者送医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。事故原因分析1、直接原因（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工汤用榔头敲打小车雨棚后，又将头伸出小车探望。此时，小车由南往北开动，导致身体被挤压进龙门吊小车雨棚与马鞍间并越过马鞍北侧，摔落在龙门吊大梁西侧的通道上。（2）供应分公司料场管理科机械一组龙门吊操作工启动小车前未打铃示警。2、间接原因（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工江某在未确定汤所处位置是否安全的情况下，盲目指令龙门吊操作工启动开车。（2）维检中心对安全生产工作思想上不够重视。针对接连发生的“2.3”重伤、“2.8”死亡两起事故，在思想认识上严重缺位，未认真履行安全生产职责，管理上未采取有效的对策和手段，监督机制形同虚设，未严格落实事故的“四不放过”工作，致使发生重复性恶性事故。（3）炼铁作业区供应作业点，对电炉维修作业区“2.8”事故教训汲取极不深刻，在抓安全制度的落实，尤其在危险作业许可规定的执行落实方面，存在断层现象，更多的仍然是停在嘴上，写在纸上，挂在墙上，管理走过场。危险作业许可证项目安全负责人、安全监护人签字，都不是本人签字，而是他人代签，没有管理人员去关注、督促落实现场检修安全。（4）供应作业点钳工三组及供应料场管理科机械组部分员工，对近期发生的事故和身边员工血的教训仍没有敲响警钟，重复性违反了安全规程“凡在设备检修、检查、试车、验收过程中，必须严格执行指挥人或发令人指令进行操作，失去联系或指令不明确时，或者没有明确指挥人，应立即停止操作”的规定；“组织单位必须明确落实作业项目负责人、安全监护人，明确操作指挥人与操作者的联系方式，严格落实现场安全确认和安全监护工作，指挥门吊操作时，指挥人与操作者之间无法目视联系确认时，应增加中间联系人”的规定以及“一岗双责”要求。（5）供应分公司安全管理工作检查、监督不到位，尤其在特种作业操作人员规范操作的教育、安全确认制落实等方面存在较多问题，未认真汲取“2.8”工亡事故及“2004.4.16”起重伤害轻伤事故的教训，对“2004.4.16”事故的防范措施整改落实不到位。（6）供应分公司料场管理科对所辖班组的安全检查，特别是特种作业岗位、危险作业规范等方面工作不到位，对事故隐患的排查和整改不彻底。事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故责任分析及处理决定1、维检中心（1）鉴于炼铁作业区供应作业点钳工汤已在事故中死亡，不予追究。（2）炼铁作业区供应作业点钳工江某违反规定，违章许可汤独自一人上龙门吊作业，自己下到地面后，未进行现场安全监护，在未确定汤所在位置是否安全的情况下，盲目指挥行车工启动行车，对事故发生负有间接责任。建议维检中心给予行政记过处分。（3）炼铁作业区供应作业点钳工三组组长违反危险作业专项审批制度，危险作业制度执行不力，对事故的发生负有管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。（4）炼铁作业区供应作业点安全员违反危险作业专项审批制度，审核不严，安全措施针对性不强，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政记过处分。（5）炼铁作业区副主任作为供应作业点负责人，未能认真履行安全生产职责，落实安全管理规章制度和员工安全教育，导致有的员工习惯性违章行为的长期存在，对事故的发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，免去炼铁作业区副主任职务。（6）炼铁作业区主任未能认真履行安全生产职责，督促落实安全管理规章制度和员工安全教育不力，对事故的发生负有管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。（7）维检中心安全保卫部部长、副部长未认真履