辽宁恒通冶金装备制造有限责任公司“5·8”起重伤害一般死亡事故调查报告.docx

辽宁恒通冶金装备制造有限责任公司“58”起重伤害一般死亡事故调查报告2020 年 5 月 8 日 10 时 20 分，辽宁恒通冶金装备制造有限公司热轧辊作业区熔炼工段发生一起起重伤害事故，事故造成李文勇（男，50 岁，汉族，辽宁恒通冶金装备制造有限公司热轧辊作业区熔炼工段中频炉 3 班熔化工，技校文化，家庭住址：平山区广裕路 144 号 4-5-14，合同工）死亡。事故直接经济损失 125 万元，损失工作日 6000 天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、协调善后处理和事故调查工作。依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，依法对“58”事故进行调查处理。经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局内保支队共同组成事故调查组，市应急管理局局长高飞任调查组组长。事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况事故发生单位为辽宁恒通冶金装备制造有限公司（以下简称辽宁恒通公司），隶属于本溪钢铁（集团）有限责任公司。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：本溪市溪湖区东风街道办事处新合村；法定代表人：邱立勇；经营范围：轧辊、铸铁件、矿山设备、冶金机械设备及其备件、机电产品的设计、制造、修理、销售、安装等。二、事故发生经过2020 年 5 月 8 日，辽宁恒通公司热连轧作业区熔炼工段中频炉 3 班班组进行熔炼制辊工作。10 时 20 分，熔化工李文勇（不具备指吊、司索资质）指挥吊挂有电磁盘的天车为 8 吨中频炉加料后，继续指挥天车前往装料区吸取炉料，准备为20 吨中频炉添加炉料。由于电磁盘的动力电源和操作开关都在地面，该项作业一直由两名熔化工拖拽着电缆和启停开关跟随运行的天车进行电磁盘吸料、投料，电缆线在随同天车运行时会横跨于中频炉之上，辽宁恒通公司规定拖拽电缆线和操作启停开关的熔炼工签订互保协议，在工作中进行互保。当天负责启停开关的是融化工张校千，李文勇拖拽着电磁盘电缆线随着天车在炉台上行走时，电缆线刮到 20 吨中频炉炉台护板右后角，绷紧的电缆线将李文勇带倒并拖入敞开的20 吨中频炉中，李文勇当场死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因辽宁恒通公司热连轧作业区通用桥式起重机既用来吊运熔融金属，又用来吊运电磁盘，使用中未做到专吊专用。熔化工李文勇未严格按照铁水熔炼安全管理规定的安全操作距离工作，均是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.辽宁恒通公司落实机械设备隐患排查制度和日常检查制度不严格，没有排查和检查出作业人员拖拽电磁盘电缆线存在安全隐患。2.辽宁恒通公司制定安全规章制度不完善，没有细化安全操作规程，存在不具备指吊司索等特种作业资质的人员指挥天车作业现象。3.辽宁恒通公司对职工安全教育效果不明显，作业人员未严格执行安全操作规程，作业人员安全意识和自我防护意识不强，作业中没有按照安全操作规程进行监护操作。（三）事故性质经调查组认定，辽宁恒通公司“58”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议（一）对事故责任单位的处理意见辽宁恒通冶金装备制造有限公司对机械设备危险源辨识不到位，安全生产规章制度不完善，存在不具备指吊司索等特种作业资质的人员指挥天车作业现象，职工安全意识和自我防护意识不强，执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，导致事故发生。依据安全生产法第一百零九条第一项之规定，依法对辽宁恒通冶金装备制造有限公司处人民币二十五万元行政处罚。（二）对有关责任者的处理建议1.李文勇，辽宁恒通公司热轧辊作业区熔炼工段中频炉 3 班熔化工。未严格按照铁水熔炼安全管理规定进行作业，电磁盘电缆线绷紧后，站位距离炉口过近被带入中频炉中，在炉中高温下导致死亡，对本次事故负有责任。鉴于李文勇在事故中死亡，免予追究责任。2.张校千，辽宁恒通公司热轧辊作业区熔炼工段中频炉 3 班熔化工。在李文勇违反安全管理规定作业时，未纠正互保对象李文勇违章行为，未负起互保监护职责。对本次事故发生负有责任。建议辽宁恒通公司依据本厂安全管理规定予以处理并上报本溪钢铁（集团）有限责任公司。3.高文新，辽宁恒通公司热轧辊作业区熔炼工段中频炉 3 班班长，负责中频炉 3 班生产的全面工作。对李文勇违反规定站位距离炉口过近，对熔化工进行指吊司索等特种作业这一情况未进行制止，未负起安全管理职责。对本次事故发生负有责任。建议辽宁恒通公司依据本厂安全管理规定予以处理并上报本溪钢铁（集团）有限责任公司。4.张恒臣，辽宁恒通公司热轧辊作业区熔炼工段大班长，负责熔炼工段的全面工作，熔炼工段安全管