辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司“1.12”一般起重伤害事故调查报告.docx

辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司“1.12”一般起重伤害事故调查报告2017年1月12日9时许,辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司（以下简称“弓附建筑公司”）在鞍钢集团矿业弓长岭有限公司设备制造分公司机械厂电修车间（以下简称“机械厂电修车间”）维修吊车过程中，发生一起起重伤害事故，事故造成 1人死亡，直接经济损失 85 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，受市政府委托，辽阳市安全生产煤管局会同市监察局、市总工会、鞍山市公安局弓长岭治安分局组成了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况弓附建筑公司,位于辽阳市弓长岭区苏家街，成立于 2003 年10 月 31 日，注册资本人民币伍仟柒佰零叁万元整，有限责任公司（法人独资），法定代表人：赵洋，公司现有各专业工程技术和管理人员 245 人,公司下设弓附建筑公司一分公司、弓附建筑公司二分公司、弓附建筑公司三分公司和弓附建筑公司四分公司。公司具有建筑工程施工总承包贰级资质，建筑机电安装工程专业承包叁级资质，矿山工程施工总承包贰级资质，管道工程专业承包叁级资质，特种设备安装改造维修（起重机械）B 级许可，劳务派遣经营许可等。（二）工程情况弓附建筑公司于 2016 年 12 月 6 日与鞍钢集团矿业弓长岭有限公司设备制造分公司签订了修缮修理合同，承揽鞍钢集团矿业弓长岭有限公司设备制造分公司弓长岭机械厂机械设备维缮修理项目，合同有效期至 2017 年 3 月 6 日。二、事故发生经过和事故救援情况2017 年 1 月 12 日 7 时 30 分许，辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司建筑二分公司机修厂保产组钳工王忠海接到机械厂电修车间检点员董俊宝电话，说吊车行走啃道。王忠海通知组长孔令田，孔令田填写工作票，并安排工人王忠海和郭久海到机械厂电修车间检查维修吊车。8 时许，王忠海和郭久海到达机械厂电修车间，在王忠海办理完停电牌后，王忠海和郭久海爬到吊车北侧行走平台上，两人面向南蹲下后通知吊车司机张旭行走吊车，以检查吊车啃齿情况。随后，吊车开始以约 0.5m/s 的速度从机械厂电修车间南侧向北行走。沿着走车方向，车间棚顶有 9 道水泥制房横梁,每道间隔 5 米。房梁底边距吊车行走平台 1.4 米，行走平台处有护栏，南侧护栏距房横梁下沿 0.07 米，郭久海身高 1.7 米左右。吊车行走经过房梁时，站在平台上的检修人员高度不能超过 1.4米。当吊车由南向北行走到第 8 道房梁处时，郭久海突然站起，头顶被其所在吊车平台南侧护栏和房梁挤压受伤。此时，司机张旭因听到维修工王永新喊“停车”，立即将行走的吊车停下。在吊车停车后，蹲在吊车行走平台上的王忠海发现郭久海直着身子要向后倒下，就立即站了起来扶住了郭久海。因发现郭久海满脸是血，王忠海立即从吊车行走平台下到车间地面，并给班长刘井全打电话，报告了情况。同时，机械厂电修车间的其它工作人员拨打了“120”急救电话。刘井全等人来到事故现场后，立即将郭久海从吊车行走平台上抬了下来，经“120”急救人员确认郭久海已经死亡。三、事故原因（一）直接原因弓附建筑公司钳工郭久海，安全意识不强，自我防护能力低，当吊车行走到房梁处时，郭久海在吊车行走平台上突然站起，头部被挤压在吊车中间护栏和房梁之间，受伤至死，是这起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、弓附建筑公司未建立吊车检查维修作业的规章制度和操作规程，至使工人作业无章可循；互保制度落实不位，作业人员未真正履行安全保护责任。2、弓附建筑公司对从业人员的安全生产教育培训不够到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，致使从业人员安全意识差，忽视安全。3、弓附建筑公司安全管理上存在缺陷。公司下设的维修队保产组直接接受工作任务，不经过公司，接到工作任务后也不制定作业方案，公司对维修作业缺乏安全监管。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故单位及有关责任人员处理的建议（一）有关责任人员1、郭久海，弓附建筑公司二分公司钳工，安全意识不强，自我防护能力低，忽视作业环境存在的危险，在吊车行走到房梁处时，从吊车行走平台上突然站起，导致头部被挤压在吊车中间护栏和房梁之间，受伤至死，是这起事故发生的主要责任者，因其在事故中死亡，故免于追究其责任。2、王忠海，弓附建筑公司二分公司钳工，在吊车检查维修作业过程中，履行安全保护的责任不到位，对该起事故发生负有重要责任，建议弓附建筑公司给予其记大过处分。3、孔令田，弓附建筑公司二分公司机修厂保产组