内蒙古华云新材料有限公司电解二厂“12·04”起重伤害事故调查报告.docx

内蒙古华云新材料有限公司电解二厂“1204”起重伤害事故调查报告2019 年 12 月 4 日 10 时 43 分左右，内蒙古华云新材料有限公司电解二厂发生一起起重伤害事故，造成 1 名检修作业人员死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，成立了由应急管理、工会、公安、纪检等部门组成的“内蒙古华云新材料有限公司电解二厂1204起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：基本情况1.事故单位名称：内蒙古华云新材料有限公司电解二厂（以下简称华云电解二厂）2.企业类型：其他有限责任公司3.统一社会信用代码：9115020232902472964.主要负责人：程斌5.注册资本：贰拾肆亿（人民币元）6.经营期限：自 2015 年 04 月 10 日至长期7.住所：包头市东河区东兴街道办事处铝业大道 2 号（包头铝业（集团）有限公司办公楼四层）8.经营范围：铝、铝合金及其加工产品、炭素制品的生产销售；机电产品、五金交电、化工产品（不含危险品、易燃易爆及易制毒品）的销售等（详见营业执照）。华云电解二厂是内蒙古华云新材料有限公司下属生产单位，该厂设生产运行工作室、安全环保工作室、设备维护工作室和综合管理办公室等管理部门,有员工 824 人。其设备维护工作室下设维检单元，包含槽控电工班、天车检修班、槽上部检修班、工艺车班等 4 个班组；天车检修班共有员工 19人，设班长 1 名，组长 2 名，有员工 16 名，主要负责电解车间内 12 台铝电解多功能机组日常维修保养工作。事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 12 月 4 日 10 时 25 分左右，华云电解二厂天车检修班接到该厂调度通知，电解单元 10#铝电解多功能机组主小车发生故障，天车检修班组长刘乐办理好检（维）修工作票后，带领王雁春、王强、周超、崔鹏举等 5 人上到 10#铝电解多功能机组上面准备检维修。刘乐安排周超、崔鹏举给车轮加注黄油，安排王雁春、王强观察主小车西侧的行走轮轴承是否损坏。王雁春提出不要打开轴承盖，他先听一下轴承转动的声音，判断是否存在故障。王雁春坐在主小车西梁上，侧身查看前面水平轮，王强查看同侧另一个水平轮。刘乐蹲在主小车北侧操纵遥控器。为进一步判断行走轮轴承是否存在故障，王雁春侧身探头查看水平轮，并指挥刘乐让其动一下主小车。10 时 43 分左右，刘乐按照王雁春的指挥操作遥控器使主小车由北向南行走，当主小车行走至铝电解多功能机组拖揽支架时，王雁春的头部被拖揽支架碰撞。（二）事故救援情况事故发生后，刘乐立即跑过去抱住王雁春查看并呼喊。听到喊声的周超、崔鹏举也跑过去施救并协助喊人报警并报告单位领导。11 时 12 分左右，120 救护车到达现场，11 时 20 分经医护人员现场检查确认王雁春已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄身份证号工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失王雁春男 46150202*1515 钳工死亡已培训正式工约 120 万元四、事故发生的原因事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因检修人员王雁春冒险违章坐在小车梁上，且违章指挥刘乐移动天车小车，造成王雁春头部被拖缆支架碰撞。（二）间接原因1.华云电解二厂安全管理存在漏洞，安全操作规程执行不到位，对职工安全教育培训不到位，对检修作业人员不停电检修和操作吊车未设置专人指挥的违章行为缺乏有效管理。2.华云电解二厂对检修作业的风险因素辨识不到位，未辨识出检修多功能天车作业时存在的机械伤害风险因素，未制定合理有效的防范措施。五、事故性质认定内蒙古华云新材料有限公司电解二厂“1204”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追责人员(共 1 人)王雁春 华云电解二厂维检车间钳工。自身安全防范意识不强、危险因素辨识不到位，冒险违章坐在小车梁上作业且违章指挥刘乐移动天车小车导致事故发生。违反了中华人民共和国安全生产法第五十一条“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业”；第五十四条“从业人