天台县浙江昌明药业有限公司“11·20”较大爆燃事故调查报告.docx

天台县浙江昌明药业有限公司“1120”较大爆燃事故调查报告2021 年 11 月 20 日 9 时 20 分许，位于天台县工业园区的浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃事故，造成 3 人死亡，4人受伤，直接经济损失约 650 万元。事故发生后，省、市两级主要领导高度重视。省委书记袁家军、时任代省长王浩批示要求全力救治伤员，做好善后工作，查明事故原因，进一步压实安全监管责任，坚决遏制重大事故发生。陈金彪常务副省长、省委常委陈奕君秘书长、卢山副省长等省领导也分别作出批示，要求查明事故原因，举一反三，妥善处置善后工作。市委书记李跃旗、时任市长吴海平第一时间赶到事故现场指挥救援，并要求认真贯彻落实省领导批示精神，做好事故调查，以此为鉴，全面开展隐患排查和堵漏建制，确保社会面平稳受控，安全无虞。省应急管理厅李公杭副厅长带队及时赶赴现场指导工作。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等规定，经市政府授权，11 月 21 日，成立了由市应急管理局牵头，市经信局、市公安局、市生态环境局、市总工会及天台县有关单位为成员的事故调查组，依法对事故开展调查。调查组聘请了 5 名专家参与事故调查的技术分析工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、调取证据、检测鉴定和专家技术分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故调查组认定，天台县浙江昌明药业有限公司“1120”爆燃事故是一起环保设施提升改造过程中发生的较大生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生及应急处置情况。1.事故发生经过。2021 年 11 月 20 日，浙江昌明药业有限公司在“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”施工中，需在调节池上方已完成土建的混凝土框架顶部搭建钢结构平台，施工过程需要进行电焊和热切割作业。泥水工杨友义、姜义好于当日上午 8 时前进入施工区域开始工作。机修车间电焊工、辅助工等人员于 8 时 13 分进入施工区域，8 时17 分开始搭活动脚手架。安全员张平波使用 MSA“五合一检测仪”于 8 时 30 分开始对动火区域附近进行了可燃气体检测。电焊作业点位为框架平台上西南侧和西北侧二个点位，西南侧工位为电焊工许尚日和辅助工许明日，西北侧工位为电焊工陈国富和辅助工许周永，动火监护人梁昊在动火点东侧监护，辅助工金时炉和泥水工杨友义在调节池混凝土池盖上作业。9 时 07 分至 9 时 17 分西南侧工位先后二次电焊作业，无异常情况；9 时 21 分西北侧工位陈国富开始电焊作业，电焊火花溅落在调节池西北侧观察井位置附近开始着火，继而引起调节池爆炸。事故造成调节池混凝土池盖全部破碎，附近建构筑物受损，作业人员 3 人死亡，4 人受伤。2.应急处置情况。11 月 20 日 9 时 33 分，天台县公安局指挥中心接到报警后，立即应急联动天台县应急管理局、120 急救中心、消防救援大队、生态环境局、经济开发区等单位和部门 80 余人参与应急处置。台州市、天台县两级党委政府主要领导紧急赶赴现场指挥应急救援和处置。事故发生后，台州市、天台县认真贯彻省领导批示要求，做好善后工作：一是全力抢救伤员，努力将人员伤亡降到最低；二是成立工作专班，保障善后工作；三是及时公布信息，回应社会关切；四是立即开展危险化学品企业大排查大整治，堵塞安全监管漏洞。11 月 20 日至 22 日，浙江昌明药业有限公司与死者家属先后签订赔偿协议，达成谅解，事故善后处理平稳有序。（二）事故企业基本情况。浙江昌明药业有限公司（以下简称昌明药业）。成立于 2006年 9 月 13 日，企业类型为有限责任公司，注册资本 5000 万元，法 定 代 表 人：许 凌 飞，统 一 信 用 代 码：91331*3147，注册地址：浙江省台州市天台县工业园区八都路 1 号。经营范围：原料药生产，有机化学原料制造、销售等。占地面积 90 余亩，现有员工 280 余人，企业安全生产许可证编号：（ZJ）WH 安许证字2019-J-1054，有效期至 2022 年 3 月 17 日。公司成立了安全生产管理委员会，主任为总经理许凌飞；设立了安环部、工程部等部门，安全、环保及工程管理工作分管领导为副总经理季友卫，安环部经理助理兼“三废”处理中心主任为王秀杰。（三）事故发生地及周边情况。昌明药业位于天台工业园区内，紧邻东兴路。事故发生点为污水处理站调节池，与调节池（调节池西侧）、事故应急池（调节池东侧）为联体池，总图总称污水