浙江新东湾农业开发有限公司“2·28”爆燃事故调查报告.docx

浙江新东湾农业开发有限公司“228”爆燃事故调查报告2017 年 2 月 28 日 20 时 50 分许，杭州大江东浙江新东湾农业开发有限公司在清洗储油罐作业过程中，发生一起死亡 1人、受伤 1 人的爆燃事故，事故直接经济损失 96 万元。事故发生后，杭州大江东浙江新东湾农业开发有限公司在组织抢救的同时，向大江东产业集聚区相关部门报告。3 月 1日，杭州市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市总工会、市农业局并邀请市检察院参加的事故调查组，开展事故调查取证工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。一、公司概况浙江新东湾农业开发有限公司(以下简称：新东湾开发公司)，成立于 2010 年 11 月 02 日，注册号：330181000222611（1/1）；住所：杭州市萧山区农业对外综合开发十八工段；法定代表人：王永焕；注册资本：贰仟万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：农业开发、肉猪、畜禽养殖等。种畜禽生产经营许可证号：2016 浙 A0715033。现有员工 100 名，年产生猪 15 万头，年销售额 3.5 亿元。二、储油罐概况新东湾开发公司储油罐位于公司北侧约 500 米处，储油罐高约 4.5 米、直径约 8 米、壁厚约 0.8 厘米，容积约 200 立方米，于 2016 年 10 月投入使用。储油罐用于储存重油，其重油作为热水锅炉的燃料，通过油管自动供给热水锅炉。热水锅炉位于储油罐的西侧约 10 米处。三、事故经过2017 年 2 月下旬，新东湾开发公司机修员发现储油罐与热水锅炉的连接油管多次堵塞，影响锅炉正常烧水，公司决定等储油罐的重油用完后对储油罐进行清洗。2 月 28 日，公司机修员检查储油罐时，发现储油罐储量已基本见底，大约还剩余 10 厘米高的重油，18 时 40 分左右，公司通知机修班班长施建方对储油罐进行清洗，施建方安排设备维护工李建新、唐厚付、陈占京清洗储油罐。维护工首先打开储油罐的检修窗口，由李建新操作临时油泵（临时油泵的进出油管为塑料管），将吸油管从检修窗口伸进储油罐底部，唐厚付、陈占京用塑料桶接油，并把放满重油的塑料桶提到锅炉旁边，倒入锅炉旁的临时油桶；公司职工姚宏祥路过时站在李建新旁边帮忙。20 时 40 分左右，抽油的临时油泵处突然爆炸，引发储油罐爆炸，储油罐受爆炸冲击力向东位移约 3.5 米，罐内重油溅出燃烧引发锅炉房火灾。李建新、陈占京、姚宏祥3 人迅速逃离现场并拨打呼救电话，公司人员立即组织施救并拨打 119，消防人员迅速赶到事发现场扑救。唐厚付因火势猛烈，未能逃出火灾现场，当场死亡；李建新被烧伤，后经萧山第四人民医院抢救，目前伤情稳定，正在康复。四、事故原因分析（一）直接原因临时油泵在抽油过程中，出油口的塑料管末端产生大量的静电并积聚，储油罐内油气遇到静电后发生爆炸，并引燃锅炉房导致发生火灾。（二）间接原因1.安全防范措施不落实。新东湾开发公司储油罐维护工在抽油接驳过程中，使用塑料输油管和塑料接驳容器，没有设置静电消除装置，导致输油过程中静电无法消除并大量积聚。2.施工现场安全管理不严格。新东湾开发公司在储油罐清洗维护作业时，未有落实清洗储油罐作业审批程序，未有制定储油罐清洗维护施工方案。3.安全教育培训不到位。新东湾开发公司未对储油罐清洗维护作业人员进行必要的安全教育培训，致使施工作业人员安全意识薄弱，违章冒险作业。五、事故性质经调查认定，新东湾开发公司“228”储油罐爆燃事故是一起生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1.李建新，新东湾开发公司设备维护施工现场负责人。作为储油罐维护施工现场负责人，没有认真履行安全工作职责，安全管理不严格，严重违反储油罐清洗安全管理规定，未使用防爆油泵和防静电输油管线及储存容器，未能及时消除静电，盲目实施清洗储油罐作业，对这起事故负有直接责任，建议新东湾开发公司根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。2.施建方，新东湾开发公司设备维护班班长。作为该公司设备维护班班长，没有认真履行安全工作职责，安全管理不严格，未能建立清洗储油罐作业审批程序，未制定清洗储油罐施工方案，未督促作业人员使用防爆油泵和防静电输油管线及储存容器，对这起事故负有安全管理责任，建议新东湾开发公司根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。3.王永焕，新东湾开发公司法定代表人。作为该公司主要负责人，没有认真履行工作职责，安全生产责任不落实，安全管理工作不到位，安全规章制度不健全，未能有效督促、检查本单位的安全生