嘉兴桐乡百力达太阳能股份有限公司“7·26”火灾一般生产安全事故调查报告.docx

嘉兴桐乡百力达太阳能股份有限公司“726”火灾一般生产安全事故调查报告2021 年 7 月 26 日 14 时 20 分许，桐乡市河山镇工业区阳光路 59 号百力达太阳能股份有限公司发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约 8638 平方米，造成 2 人死亡，直接经济损失约 892.3 万元。事故发生后，嘉兴市委市政府高度重视，市委书记张兵第一时间作出批示，要求查明原因，举一反三，防止类似事故发生。桐乡市委、市政府主要领导第一时间到现场指挥事故救援处置工作，同时成立百力达“726”事故指挥部，对救灾工作进行会商研判和部署，并下设综合协调、灭火救援、环境检测、媒体宣传、医疗救援、善后应对等 6 个工作组开展救援与处置工作。嘉兴市应急管理局有关领导带队第一时间赶赴事故现场进行指导。省应急管理厅李公杭副厅长带队及时赶赴现场指导工作。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(浙江省政府令第 310 号)等规定，嘉兴市人民政府于 7 月 30 日成立由市应急管理局为组长单位，市公安局、市消防救援支队、市总工会及桐乡市人民政府等为成员单位的事故调查组，对该起事故进行提级调查，并邀请市纪委市监委参与监督，同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定、模拟分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和有关单位存在的问题，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。事故调查组认定，嘉兴桐乡百力达太阳能股份有限公司“726”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故单位基本情况百力达太阳能股份有限公司（以下简称百力达公司）注册资本 10000 万元；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：浙江省桐乡市河山镇工业园区；法定代表人：卫松根，为公司实际控制人，为最大股东，占股 25.5353%；成立时间：2008 年 1 月 24 日；统一社会信用代码：91330400671621*；经营范围：太阳能电池、太阳能光伏发电产品的生产销售；太阳能发电系统工程的安装服务；货物进出口、技术进出口；普通货运。（二）事故车间有关情况1.建筑功能布局火灾事故发生在百力达公司二三车间，该车间为单层钢梁-混凝土柱结构（北侧局部为单层钢混结构），东西长约 128米，南北宽约 65 米，高约 9 米，建筑面积约 8438 平方米。其北侧部分主要为纯水站、变压室、特气房、空调房、空压机房；南侧部分主要为清洗、扩散、PE、丝印、包装等工序间（详见图 1）。厂房共设 4 个安全出口，安全出口沿西侧外墙设有 2 个，沿东侧外墙设有 2 个。车间上方是隔层（高约5 米），安装有电气线路、通风管道、尾气排放管道及部分原辅料输送管道，通往隔层的通道入口共有两处，分别设置在车间东西两侧。2.生产工艺情况事故车间主要生产工艺为：采购的单晶硅板先后进行一次清洗、扩散、二次清洗刻蚀、管式 PECVD（全称为等离子体增强化学气相淀积法，以下简称 PE，事发时在用两台设备，分别为 5 号机、6 号机）、丝印、成品包装（详见图 2）。其中 PE 工序的生产工艺流程为：特气房硅烷、氨气经管道通入 PECVD 设备上在特定环境下反应，反应多余的氨气、硅烷以及反应尾气通过真空泵抽出，进入通过卡扣连接固定的不锈钢密闭管路，然后进入不锈钢硅烷应急燃烧筒缓冲反应，再进入不锈钢硅烷燃烧塔，使硅烷在燃烧室与空气接触燃烧，燃烧后的气体穿过填料层再进入废气净化塔喷淋室，经过喷淋处理，使废气与中和循环液接触反应，最后进入脱液器处理后由抽风机排入大气。硅烷与氨气年使用量分别为 1.8 吨、7 吨。3.建设相关情况二三车间建成于 2010 年 5 月，其中土建、钢结构于 2010 年9 月 16 日经消防验收备案。2010 年 7 月，二三车间相关设备设施入场，苏州工业园区嘉合环境技术工程有限公司总承包车间洁净工程安装项目，其中特气供应、尾气管上真空泵至不锈钢硅烷燃烧筒管道等委托上海正帆科技股份有限公司安装施工，尾气排放处理系统向常州恒威净化设备有限公司购入。2010 年 10 月施工完成，11 月正式投入生产使用。上述改造工程未经正规设计，施工完成后，百力达公司未向消防部门申请改造工程的消防验收备案，直至事故发生前，也未向消防部门或建设部门补办有关手续。（三）事故现场勘验情况百力达公司厂区东侧为河道，南侧为浙江晶顺新材料科技有限公司厂房，西侧为阳光路，阳光路西侧为浙江晶通新材料集团有限公司，北侧为广福西路。事发二三车