吉林市吉林商业大厦‘11.5’重大火灾事故调查.docx

吉林市吉林商业大厦11.5重大火灾事故调查一、事故基本情况2010 年 11 月 5 日 9 时 8 分左右，吉林商业大厦一层二区 3号摊位业户发现摊位右后侧棚顶冒烟起火，部分业户和相继赶到的大厦安全人员马上进行扑救，但火势未得到控制。吉林市公安消防支队指挥中心接到报警后，立即调派市区 11个消防中队和吉化消防支队共 71 台消防车、376 名消防指战员迅速赶赴火灾现场实施救人灭火。吉林市政府立即启动了吉林市火灾事故应急预案，并迅速调集公安、交警、医疗、供水、供电、市政等相关的社会联动力量到场协助救援。根据火灾现场需要，省公安消防总队指挥中心又调派长春市公安消防支队 9 台消防车、45 名指战员进行跨区域增援。经过奋力扑救，大火于当日 17 时 30 分得到控制，21 时 30 分被彻底扑灭，先后成功营救出 91 人，大厦过火面积 15830平方米。二、事故原因事故的直接原因：为吉林商业大厦一层二区“斯舒朗”精品店仓库起火点范围内的电气线路短路所致。造成火势成灾的原因是火灾发生后，消防控制室人员未按消防控制室应急程序处理火灾事故；电工关闭全部电源（含消防电源），导致消防设施未能起动发挥作用；一层二区起火部位上方自动喷水灭火系统管网进水阀门关闭，导致高位水箱未发挥扑救初期火灾作用；起火部位处于扶梯附近，发生火灾后产生烟囱效应，致使火灾蔓延迅速；大厦西侧、北侧部分外窗被砖砌死，东侧和北侧局部外窗有铝塑板广告牌封堵，导致火灾扑救困难。事故的间接原因：一是吉林商业大厦对防火工作不重视。安全防火责任制和规章制度不健全，安全和防火相关规定不落实，用电管理混乱。二是吉林市城市综合开发有限责任公司改制后作为吉林商业大厦的实际管理者，安全生产责任不落实，对吉林商业大厦管理不到位。三是船营区消防大队对吉林商业大厦消防安全监督检查工作不到位，排除火灾隐患不及时。四是吉林市及船营区商务局履行行业安全生产管理职责不到位。五是吉林市政府和船营区政府分管商贸的领导落实商贸行业“管行业必需管安全”的原则不到位。六是吉林市安全生产培训中心对吉林商业大厦电工安全教育培训组织不规范，考核管理不严格，致使部分电工未按规定要求全程参加培训即获得了特种作业操作证。七是吉林市市民颜庆飞在没有合法消防检测机构资质的情况下，伪造印章，对吉林商业大厦消防设施进行检测并出具虚假检测报告，掩盖了吉林商业大厦消防设施存在的隐患。三、对事故有关责任人员和单位依法依纪进行严肃处理按照有关规定，对 22 名事故责任人给予刑事、党纪、行政处理，对有关事故责任单位和责任人给予经济处罚(具体处理情况见附件)，对吉林市政府给予通报批评。四、深刻吸取事故教训，切实加强消防安全工作的有关要求这起重大火灾事故给人民群众生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了恶劣社会影响，教训十分深刻。为了防止类似事故再次发生，现提出以下要求：(一)抓好消防安全工作责任制的落实。吉林市“115”重大火灾暴露出的单位消防安全管理问题，应该引起各级政府的高度重视。各级政府要继续加大力度，督促机关、团体、企业、事业等单位全面贯彻落实消防安全责任制；促进消防安全制度，消防安全操作规程，灭火和应急疏散预案的落实。地方各级人民政府应当大力加强对本级人民政府有关部门履行消防安全职责情况的监督检查。行业主管部门应当根据本行业、本系统的特点，有针对性地开展消防安全检查，及时督促整改火灾隐患。公安机关消防机构和派出所应当依法履行职责，加强消防安全监督检查。(二)各级商务主管部门要严格按照安全生产法、吉林省安全生产条例和吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知（吉政发20102 号）要求，按照“管行业必须管安全”的原则，认真履行行业安全管理职责，定期分析本行业的安全生产形势，制定年度安全生产工作计划和生产安全事故预防措施，组织具有行业特点的安全宣传教育，督促本系统及所属单位建立安全管理制度和应急预案，落实安全防范措施，消除安全隐患，配合有关部门对违反安全法律法规的行为进行监督检查，切实做好商贸服务行业安全生产工作。(三)吉林商业大厦如要恢复经营，必须建立健全安全防火责任制、安全生产规章制度、安全操作规程、制定灭火和应急疏散预案并进行演练。在用电方面，要由具备相应资质的单位重新设计，规范施工，建立完整的用电档案。对消防用电线路按照现行规范要求进行改造，对消防设施进行检测、维修和更换，确保其完好有效。(四)提高社会单位“四个能力”建设，构筑社会消防安全“防火墙”。吉林市“11.5”重大火灾暴露出单位和员工还存在检查消除火灾隐患能力弱、组织扑救初起火灾能力不强以及组织人员疏散逃生能力不足的问题。各级政府部门要立足贯彻落实消防法及相关法律法规，加大构筑社会消防安全“防火墙”力度，采取有针对性措施，有力督促社会单位组织全体人员集中培