高碑店市和源隆塑胶制品制造有限公司“4·18”火灾事故调查报告.docx

高碑店市和源隆塑胶制品制造有限公司“418”火灾事故调查报告2018 年 4 月 18 日 5 时 24 分左右，高碑店市和源隆塑胶制品制造有限公司海绵纸车间在生产在过程中，发生一起火灾事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 66.02 万元。4 月 19 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，高碑店市政府成立了由市政府党组成员张润兴为组长，市安监局局长赵玉峰为副组长，市监察委、市公安局、市总工会、市安监局、市人社局、市消防大队、新城镇等有关部门人员参加的高碑店市和源隆塑胶制品制造有限公司“418”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况高碑店市和源隆塑胶制品制造有限公司（以下简称和源隆公司）成立于 2017 年 08 月 09 日，主要经营：生产、销售：EPE 板材及型材、塑料颗粒、帐篷、户外用品、海绵纸、体操垫婴儿爬行垫、体育用品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：王树国，注册资本：300.000000 元，登记机关：高碑店市工商行政管理局，地址:河北省保定市高碑店市新城镇恩赐庄村京白路东，统一社会信用代码：91130684MA08X08H4Y，营业期限：2017 年 08 月09 日 至 2047 年 08 月 08 日。实际控制人：李桂奇。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过。2018 年 4 月 18 日早班，和源隆公司海绵纸生产车间内共有4 人，其中李京、刘某某为海绵纸生产线操作工，李悦为成品搬运工，王春明在发生事故前一直在车间的一角落处睡觉。正常生产至 5 时 24 分左右，操作工李京操作电气按钮的瞬间，海绵纸生产线收卷处发生爆燃，导致李悦被大火吞噬，当场死亡；李京被大火大面积烧伤爬出火灾现场；王春明被事故惊醒，逃离火灾现场；刘某某在海绵纸生产线另一头，因距离爆燃点较远，没有受到伤害。（二）事故救援情况。事故发生后，和源隆公司立即组织人员对受伤人员进行了抢救，并拨打火灾 119 报警；7 时 10 分左右明火别被高碑店市消防中队扑灭。被火烧伤的李京目前还在北京 304 医院住院治疗。（三）事故报告情况。三、事故原因及性质（一）直接原因。1.海绵纸的生产涉及使用丁烷气（易燃易爆气体）作为发泡剂，丁烷气注入过程、原料发泡过程会有丁烷气泄漏的可能，生产出的成品海绵纸会慢慢向外挥发丁烷气。2.海绵纸生产线只在丁烷气注气部位设置了局部排风设施，其他部位没有设置通风设施，车间也没有设置全室通风设施，导致挥发出的丁烷气在车间内积聚达到了爆炸极限。3.车间内的所有电气设施均为非防爆型，操作电气设备时产生电火花导致丁烷气发生爆燃。（二）间接原因。1.和源隆公司海绵纸生产项目没有按照国家相关法律法规的要求，履行“三同时”手续。2.和源隆公司没有建立健全安全生产责任制、规章制度、操作规程和隐患排查等制度。3.没有按照国家相关部门制定的培训规定，对主要负责人、安全管理人员及从业人员没有取得安全培训合格证书。（三）事故性质。此次事故为一起因安全管理不到位引发的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员的处理建议（一）给予党纪、政纪处分的责任人员。1.闫学志，男，新城镇党委委员、宣传委员，分管新城镇的安全生产工作。未能及时发现和源隆公司的安全生产隐患，建议由新城镇党委给予闫学志通报批评。2.时德军，男，新城镇信访安监办副主任。负责新城镇企业安全生产监管工作的直接责任人。在检查和源隆公司时未能及时发现安全生产隐患，致使火灾事故的发生，对此负有直接的责任。建议给予时德军党内警告处分。（二）建议给予行政处罚人员。3.李桂奇，男，和源隆公司实际控制人。未依法履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促检查不到位；对事故的发生负有重要责任。依据安全生产法第九十二条第一项规定，建议由高碑店市安全生产监督管理局依法分别给予 2016 年的 30%的罚款，共计人民币 1.5 万元的行政处罚。（三）对事故责任单位的行政处罚建议。4.和源隆公司。该公司未对从业人员进行安全教育培训，隐患排查不到位，对事故发生负有责任。依据安全生产法第一百零九条第一项规定，建议由高碑店市安全生产监督管理局给予其处以人民币 21 万元罚款的行政处罚。五、事故防范和整改措施建议1.按照国家相关法律法规的要求，完善“三同时”手续，建立健全公司的“