“10·5”常化厂及周边DN-070604地块项目二期高处坠落事故调查报告.docx

“105”常化厂及周边 DN-070604 地块项目二期高处坠落事故调查报告2019 年 10 月 5 日 10 时许，常化厂及周边 DN-070604 地块项目二期 11#房施工工地，常州市润成建筑劳务有限公司 1 名施工人员在 20 层使用电动灰斗车清运建筑垃圾过程中，因操作失误随灰斗车冲出防护栏高处坠落至 2 层平台而死亡。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市应急管理局副局长为组长，市应急管理局、监委、公安局、总工会、住建局相关人员为成员的常化厂及周边DN-070604 地块项目二期“105”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。一、基本情况（一）事故相关企业概况1.总包单位（1）单位名称：江苏成章建设集团有限公司（2）单位地址：常州市武进区嘉泽镇成章街（3）单位类型：有限责任公司（4）法定代表人：茆阿庆（5）注册资本：20866 万元人民币（6）经营范围：房屋建筑工程、室内外装饰工程、园林古建筑工程等。（7）资质证书情况：建筑工程施工总承包一级等（8）项目经理：包洁洁2.分包单位（1）单位名称：常州市润成建筑劳务有限公司（2）单位地址：常州市钟楼区龙江路 6 号（3）单位类型：有限责任公司（法人独资）（4）法定代表人：田俊（5）注册资本：210 万元人民币（6）经营范围：建筑劳务承包（7）资质证书情况：建筑施工、模板、脚手架施工3.监理单位（1）单位名称：常州建工项目管理有限公司（2）项目总监：高洁（二）项目概况常化厂及周边 DN-070604 地块项目二期由江苏成章建设集团有限公司（以下简称成章公司）总承包施工，由第九分公司组建项目部，项目于 2018 年 2 月 21 日开工建设，计划于 2020年 3 月竣工。2018 年 2 月 20 日，成章公司与常州市润成建筑劳务有限公司（以下简称润成公司）签订建设工程施工劳务分包合同，由润成公司负责土建、水电及附属工程的劳务分包。截至事故发生时，项目二期 6#13#房主体施工业已完成，进入管线安装和室内地面结平等施工阶段。其中，室内地面结平由润成公司交由包工头王龙武负责组织施工。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 10 月 5 日上午，王龙武安排普工王继连清运 11#房室内建筑垃圾。10 时许，王继连独自在 20 层楼面操作一台满载建筑垃圾的电动灰斗车，经连廊坡道运往施工电梯过程中，灰斗车失控，撞开临边护栏及菱形钢护网，从护栏空档中冲出遂坠落至地面，王继连坠落至 2 层平台。（二）应急处置情况事故发生后，现场附近工友闻讯后立即报告，王龙武组织人员将王继连从 2 层平台救下，送武进医院南院抢救。王继连经抢救无效死亡。因事故发生于国庆长假期间，总承包项目部、劳务分包等单位负责人顾及事故对国庆产生不良社会影响，并分析认为事故是死者因病导致高坠的意外事件，因而未按规定及时向有关部门报告，最终于 10 月 7 日主动到天宁公安分局茶山派出所报告事故情况。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况王继连 死亡（二）事故类型：高处坠落（三）直接经济损失：145 万元（四）事故等级：一般事故四、事故原因分析和定性（一）直接原因经查，王继连使用的小壁虎牌 XBH18100 型电动灰斗车为小型三轮结构翻斗车，设有前进、后退、刹车和翻斗装置，该车虽然属于一种建筑工地的常用车辆，但生产厂家不祥，缺乏动力和车速等随车技术资料。经对坠落破损车辆现场勘查，该车外表陈旧锈蚀，调速转把沾满水泥灰浆导致回旋不畅，操纵性能不佳。经现场勘查，20 层连廊与施工电梯平台间有一长约 1 米、高约 0.45 米的施工工艺斜坡；因建筑主体业已完成，外脚手架和防护网已拆除，斜坡下端边紧靠连廊设有临边护栏。护栏设有两道横杆，上杆距地面高度为 1.2 米，下杆距地面高度为 0.6 米；设有两道立杆，间距为 2 米；张挂两张纵向搭接的密目式菱形钢网。事故后，一张立网已坠落，下横杆近斜坡端受灰斗车撞击产生位移，导致两道横杆开档由原 0.6米扩大至 0.97 米。经分析判断，因电动灰斗车载满建筑垃圾，王继连旋转调速转把使用最大动力同时双手用力推车冲上斜坡，灰斗车在斜坡上失稳撞向连廊临边护栏；由于调速转把旋转卡滞，灰斗车径直撞开护栏横档和立网，穿过护栏空档而坠落。王继连因未及时松开车把手加之自身惯性，亦随车坠落。综上所述，电动灰斗车车况不佳，施工人员操作失误是导致本起事