安徽辰隆铝业有限公司“2017.11.1”高处坠落事故调查报告.docx

安徽辰隆铝业有限公司“2017.11.1”高处坠落事故调查报告2017 年 11 月 1 日 14 时许，安徽辰隆铝业有限公司在进行厂房顶部屋面维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知（池政办200785 号）等有关法律法规和文件规定，2017 年 12 月 6 日，市安全监管局牵头成立安徽辰隆铝业有限公司“2017.11.1”高处坠落事故调查组，成员单位有市住建委、市监察局、市公安局、市总工会，邀请市检察院派员参加，调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位概况安徽辰隆铝业有限公司（以下简称辰隆公司）成立于 2016年 9 月 26 日，位于江南产业集中区*，注册资本柒佰万圆 整，法 定 代 表 人 徐 某 强，统 一 社 会 信 用 代 码：91341700MA2N0T*。该公司是一家集铝制品及其他金属制品、化学原料及化学制品（不含危险化学品）、机械设备的生产、加工及销售为一体的有限责任公司。目前公司主要利用铝锭和废铝作为原料，经熔炼、精炼和铸造等工艺环节，生产铝棒进行销售。公司下设财务部、生产部、综合部、品质部和安全部等 5 个部门，共计员工约 30 人，配备 1 名专职安全员。该公司成立了安全生产管理委员会，建立了安徽辰隆铝业有限公司安全生产管理制度，公司总经理、法定代表人徐某强为安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产工作，副总经理李某道分管公司日常安全生产工作。铜陵市郊区金锋不锈钢加工部（以下简称金锋加工部）是由经营者张某友于 2012 年注册登记的个体工商户，位于安徽省铜陵市*，登记经营范围为不锈钢加工，统一社会信用代码：92340711MA2NB5*。二、事故经过及抢救情况2017 年 10 月，辰隆公司厂房顶部（高约 12 米）出现漏雨情况，厂房顶部 3 个通风口附近彩钢瓦锈蚀，需维修更换。辰隆公司董事长刘某军在购买维修材料时结识金锋加工部老板张某友，二人口头约定，维修作业由辰隆公司备料，金锋加工部负责现场加工维修。10 月 30 日，张某友到辰隆公司查看作业地点，双方签订了屋面维修协议。11 月 1 日上午，张某友带领临时雇工张某飞和程某来到辰隆公司生产车间，在未制定拆除维修作业方案的情况下登上厂房顶部开始作业。作业前现场未设安全网，作业过程中，张某飞和程某 2人负责拆除被锈蚀的旧瓦，张某友负责向厂房顶部钢结构喷涂防锈漆，3 人均未系挂安全带或安全绳，作业现场无人监护。下午 14 时许，在拆除第 3 个通风口附近的彩钢瓦时，张某飞不慎从屋顶跌落至厂房内地面。此时张某友正在第 1个通风口附近进行喷漆作业，距张某飞作业点约 20 米远。程某向他喊道“你哥哥掉下去了”，于是张某友同程某从厂房顶下到厂房内查看张某飞伤情，当时张某飞意识清醒，身体没有明显出血。张某友立即拨打 120 急救电话并向刘某军电话报告，刘某军接报后电话通知徐某强，随后，徐某强和李某道赶到现场。约 14 时 40 分，救护车抵达，将张某飞送往池州市人民医院。医院检查结果显示张某飞脊椎爆裂性骨折,脑部、胸部无伤，暂无生命危险；当晚 21 时，医生检查发现张某飞胸腔出血，当即进行手术，将其胸腔出血排出；第 2 天（11 月 2 日）凌晨 0 时，再次进行手术，约 4 时手术结束，转入 ICU 病房；晚 21 时，张某飞胸腔大量出血，医生建议采取保守治疗，至 23 时情况好转；第 3 天（11 月 3日）早 7 时，张某飞病情恶化，11 时，医院对其进行抢救并下病危通知书；12 时，医院宣布张某飞经抢救无效后死亡。死者，张某飞，男，38 岁，安徽省铜陵市*人，事故造成直接经济损失 100 万元。事故发生后，江南产业集中区安全监管局负责同志，池州市公安局梅龙分局民警第一时间赶往事故现场，指导企业做好善后处置工作。三、事故原因及性质认定（一）事故原因1.直接原因作业人员张某飞安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施违规进行高处作业，不慎坠落，是这起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）业务承包单位不具备安全生产条件。铜陵市郊区金锋不锈钢加工部超越经营范围承接屋面维修业务。其经营者张某友及作业人员未参加过相关安全生产培训教育，不具备高处作业安全资格。屋面维修作业前未制定具体方案，风险辨识不到位。安全投入不足，未按规定购置安全防护设施设备和符合标准的劳动保护用品供作业人员使用。（2）业务发包单位履行协调管理职责不到位。安徽辰隆铝业有