安徽金池能源贸易有限公司 “2016.11.24”高处坠落事故调查报告.docx

安徽金池能源贸易有限公司“2016.11.24”高处坠落事故调查报告2016 年 11 月 24 日 10：30 许，安徽金池能源贸易有限公司成型车间生产线发生一起高处坠落事故，死亡 1 人。根据 安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知（池政办200785 号）等有关法律和文件规定，2016年 12 月 8 日，市安全监管局牵头成立安徽金池能源贸易有限公司“2016.11.24”高处坠落事故调查组，成员单位有市经济开发区、市经信委、市监察局、市公安局、市总工会，邀请市检察院派员参加，调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况安徽金池能源贸易有限公司位于安徽省池州市经济技术开发区临港工业园池州远航物流基地厂区内，成立于 2013 年11 月 11 日，2015 年 1 月建成投产，公司注册资本 750 万元人民币，法定代表人陈某，兼任总经理。公司现有员工 19人，设董事长 1 名，副总经理 1 名，厂长 1 名，工程师 1 名，后勤管理人员 3 名，一线工人 12 名。该公司主要利用进口的原煤，添加配比粘合剂，通过粉碎、蒸煮、碾压成型、烘干脱水等工艺，生产洁净型煤，直接进行销售。公司设有破碎、成型 2 个生产车间，安装 1 条洁净型煤生产线，年产量3-4 万吨。公司建立了安全生产责任制，明确相关岗位安全管理责任，陈某总经理作为公司安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产工作，宋某武厂长（兼任公司安全员）负责公司日常安全管理工作。同时，公司制定了破碎机安全操作规程、成型机操作工安全操作规程、装载机安全操作规程等操作规程。2015 年 3 月通过安全生产标准化三级认证。池州经济开发区安全监管局认真履行综合监管职责，先后制定了池州经济技术开发区安全生产党政同责暂行规定、池州经济技术开发区管委会及其部门安全生产职责暂行规定、关于调整池州开发区安全生产委员会成员的通知、池州开发区安全生产隐患排查治理工作基本规范、池州开发区关于加强建设项目安全设施三同时监督管理办法的通知等规章制度。今年以来，多次组织人员对本辖区内工贸行业企业专项整治工作进行检查，排查治理安全隐患，督促企业落实各项安全防范措施。定期召开安全工作会议，传达上级有关会议精神，部署相关工作，督促企业落实安全生产主体责任。二、事故经过及抢救情况2015 年初，安徽金池能源贸易有限公司通过招工，将方某旺录取为员工，并通过公司安全教育和岗前操作培训后，开始正式上班，同年 2 月担任成型车间班组长至今。2016 年 11月 24 日，安徽金池能源贸易有限公司例行停产检修，宋某武厂长（兼任公司安全员）因有事请假离厂，指定公司仓储部负责人吴某平负责生产车间检修工作，代为履行厂长职责。当日 8 时许，班组长方某旺部署工作任务，安排田某友和章某姐 2 人负责维护搅拌机，鲁某珍和吴某龙 2 人负责维护烘干炉，吴某生和自己搬运粘合剂，江某学负责操作叉车。吴某生等 6 人作业至上午 10 点许，在成型车间休息室休息。此时，方某旺爬上车间收集蒸气管道平台，直接站在成型机皮带上清理收集蒸气管道内煤泥。因用力作业引起皮带转动，导致身体突然失去平衡，加上未系安全带，致使其从高约近3 米的成型机皮带上摔到地面上，10：30 许，正在对面休息室休息的叉车工江某学，突然看见方某旺从皮带上坠落下来，江某学等 6 人立即从休息室跑到其身边查看情况，发现其侧卧在地面上，鼻孔有血，喊其名字没有反应，于是大喊救人。同时，江某学等人立即将方某旺抬到休息室平放在椅子上，并迅速拨打 120、110 电话和向公司领导报告。随即安徽金池能源贸易有限公司负责人陈某赶往事故现场，经 120 救护人员现场抢救无效，确认于当日 11：20 分死亡。死者，方某旺，男，50 岁，池州市贵池区江口五组人，直接经济损失 100 万元。事故发生后，池州市经济开发区管委会和开发区安全监管局负责同志第一时间赶往事故现场，指导企业做好善后处置工作。三、事故原因及性质认定（一）事故原因1.直接原因方某旺在登高作业清理收集蒸气管道内积煤时，因皮带转动，造成身体突然失去平衡，从高约近 3 米的成型机皮带上摔到地面上受伤死亡，是此次事故发生的直接原因。2.间接原因（1）安全管理不到位。企业未按要求开展高处作业风险辨识，作业现场未悬挂煤泥清理安全操作规程及安全防范措施，作业人员未按规定佩戴安全带、防滑鞋等劳动防护用品。高处作业时，未安排专门人员进行现场安全监护。（2）安全教育不到位。企业未制