本钢建设公司建筑工程分公司“7.16”高处坠落事故调查报告.docx

本钢建设公司建筑工程分公司“7.16”高处坠落事故调查报告2018 年 7 月 16 日下午 16 点 20 分左右，本溪钢铁（集团）建设有限责任公司建筑工程分公司第十二项目部在本钢板材原料厂原三作业区混匀库屋面彩板拆除、安装施工过程中，发生高处坠落事故，事故造成彩板工王志文死亡（男、46 岁、劳务、初中、南芬区思山岭乡三台子村）。损失工作日 6000天，直接经济损失 105 万元。事故发生后，市安监局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、现场勘察和事故调查工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经本溪市人民政府批准，由市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局、市安监局共同组成事故调查组，市安监局局长高飞任调查组组长,依法对“7.16”事故进行调查处理。事故相关单位及合同签订情况（一）施工单位本溪钢铁（集团）建设有限责任公司建筑工程分公司（以下简称建筑分公司），隶属于本溪钢铁（集团）建设有限责任公司。住所：本溪市明山区环山路 30 栋；负责人：杨林；经营范围：房屋建筑工程、冶炼工程、拆除工程、机电安装工程、矿山工程、钢结构工程、管道工程等。建筑分公司是本钢原料厂原三车间混匀库屋面彩板拆除及安装工程的施工单位。（二）工程发包单位本钢板材股份有限公司原料厂（以下简称原料厂），隶属于本钢板材股份有限公司。住所：本溪市平山区人民路 16 号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。（三）劳务分包单位中诚建设有限公司（以下简称中诚公司），住所：河南省长垣县防腐蚀及新材料产业园区；法定代表人：韩宾；经营范围：电力工程、建筑工程、机电工程、钢结构工程、施工劳务分包等。建筑业企业资质：建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包叁级等。取得了河南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证（豫 JZ 安许证字2016040864-01）。中诚公司是建筑分公司现场施工人员的劳务分包单位。（四）合同签订情况1.2018 年 5 月 30 日，本钢建设公司与本钢板材有限公司签订检修工程承包合同和施工安全协议。2.2018 年 6 月 15 日，建筑分公司与中诚公司签订建筑工程施工劳务分包合同和劳务施工安全协议。二、事故发生的经过和救援情况事故发生经过2018 年 7 月 16 日，建筑分公司第十二项目部劳务施工班长王凤君带领 5 名施工人员在本钢原料厂原三作业区混匀库屋面进行彩板拆除及安装施工（彩板屋面距地面 24m），因为当天天气炎热，施工到 16 时左右，项目经理庄学发和安全员接金文从屋面下来联系防暑盐汽水，班长王凤君安排吊车把冰棍吊到彩板屋面，让现场所有施工作业人员集中到安装好新的彩板上休息吃冰棍解暑，休息时王志文解开安全带，手持电话独自走向未更换彩板区域，当时施工作业人员都在休息处吃冰棍，没有人看到王志文离开，16 时 20 分左右，休息人员突然听到旧彩板处坍塌的声音，坍塌处出现孔洞并有岩棉灰尘扬起。救援情况班长王凤君查看人员发现王志文不在休息处，判断可能是王志文坠落了，立即用电话报告给项目经理庄学发，同时带屋面上施工人员下到地面进入混匀库查看，发现王志文从屋面坠落到混匀库地面，侧躺在水泥挡墙和电缆沟之间的混凝土地面上，耳朵和嘴角有少量血迹，呼叫没有回应，手机掉在距身体 1 米处（已损坏），王凤君、王德彬、郭宝钧等人将王志文抬上临时调来救援的皮卡车上，送往本溪市中心医院进行救治，17 时 12 分，王志文经抢救无效死亡。事故发生的原因和事故性质直接原因施工作业人员王志文违反高空作业操作规程，个人安全意识淡薄，施工作业休息时擅自解开安全带离开规定位置，在锈蚀失去强度的彩板危险区域行走，彩板局部坍塌导致高处坠落事故发生。间接原因1.建筑分公司安全生产责任制落实不到位，对施工作业危险环境勘察不细，对劳务分包单位管理不严格。（1）建筑分公司安全生产责任制落实不到位。对劳务分包单位的安全准入把关不严，对劳务分包单位特种作业人员岗前安全教育和作业技能培训不严格。（2）建筑分公司项目部对施工作业环境存在的危险性勘察不细。原料厂原三车间屋面彩板安装年限较长，部分彩板锈蚀严重，建筑分公司对彩板承载强度不足未采取有效的预防和采取可靠的安全保障措施。（3）建筑分公司项目部对劳务分包单位施工作业现场管理不到位。在施工中没有做到对劳务分包单位施工作业人员实施全过程安全管理，没能及时发现和有效制止劳务分包单位施工人员违章操作行为。2.中诚公司安全管理机构不健全，对雇佣的劳务人员教育不到位，施工作业现场管理不严格。（1）中诚公司对施工作业人员安全教育流于形式，安全考试试卷有替代答卷现象，现场施工人员高处作业证的办理未按照安全生产培训管理办法的规定派培训人员到安全培训资质机构进行系统培训学习，而是为了满足