池州市恒兴电力工程有限公司池州九华电厂除灰项目部“5.30”高处坠落事故调查报告.docx

池州市恒兴电力工程有限公司池州九华电厂除灰项目部“5.30”高处坠落事故调查报告日前，池州市恒兴电力工程有限公司池州九华电厂除灰项目部“5.30”高处坠落事故调查报告已经市政府批复结案，现予发布。2015 年 9 月 7 日2015 年 5 月 30 日 10:00 许，池州市恒兴电力工程有限公司承揽的池州九华电厂发电机组循环水系统运行维护工程发生一起高处坠落事故，死亡 1 人。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知（池政办200785 号）要求，2015 年 6 月 15 日，市安全监管局会同市经信委、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局，邀请市检察院参加，组成事故调查组（名单附后），依法对这起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：一、事故单位概况池州九华电厂成立于 2003 年，公司地址：安徽省池州市江口工业经济开发区清风东路，注册资本 11 亿 2 仟 1 佰 75 万元人民币，法人代表吴某福，现有员工 197 人。经营范围是电能的生产和销售；电力项目的开发和投资；电厂废弃物的综合利用及经营；燃料、金属材料、建筑材料购销等。池州九华电厂成立了安全和职业卫生管理机构，明确了安全管理责任，制定了安全生产责任制、安全管理制度、安健环监察管理子系统、相关岗位安全操作规程、职业健康操作规程 等规章制度。该厂发电机组循环水系统由钢闸门、水泵房、滤网、联络蝶阀和进出水母管等设备组成，主要功能是过滤水中悬浮物、絮状杂物屑等，于 2005 年 9 月投入使用。通过招标和资质审查，池州九华电厂将发电机组循环水系统运行维护工程承包给池州市恒兴电力工程有限公司；将全厂起重机设备维护保养工程承包给合肥市神雕起重机有限公司。根据安全生产法第四十六条规定，池州九华电厂分别与池州市恒兴电力工程有限公司、合肥市神雕起重机有限公司签订了安全管理协议，协议约定池州市恒兴电力工程有限公司全面负责发电机组循环水系统运行维护安全管理工作，合肥市神雕起重机有限公司全面负责全厂起重设备维护保养安全工作。池州九华电厂依据安全管理协议，明确了各作业场所和工作岗位存在的危险因素，制定了危险点防范措施及事故应急措施，每月召开安全生产会议，统一协调、管理外包单位的安全生产工作，每周进行安全检查，定期开展安全教育培训等工作。池州市恒兴电力工程有限公司成立于 2009 年，公司地址：池州市贵池区墩上街道办事处，法人代表丁某生，注册资本1000 万元，经营范围是电厂运行、检修、维护和设备安装、调试及运营管理；机电设备安装；电力设备销售及配套服务；粉煤灰综合开发利用销售。具有装修五级和发电设备检修专业三级资质。2014 年 12 月，池州市恒兴电力工程有限公司通过招标取得池州九华电厂发电机组循环水系统运行维护工程后，组建了池州市恒兴电力工程有限公司除灰项目部，杨某龙担任项目部经理。项目部成立了安全生产领导小组（杨某龙兼任安全领导小组组长），下设 7 个班组（5 个运行班组、1 个热控和电器班组、1 个机务班组），制定了安全管理制度，每周召开安全生产例会，定期开展安全检查、安全教育培训等工作。合肥市神雕起重机有限公司成立于 2000 年，公司地址：安徽省合肥市肥东经济开发园区公园路 26 号，法人代表梁某华，注册资本 3410 万元，具有起重机械设备的安装、改造、维修 B 级资质。2015 年 1 月，合肥市神雕起重机有限公司通过招标取得池州九华电厂起重设备维护检修工程后，定期安排人员进行维护保养。二、事故经过及抢救情况池州市恒兴电力工程有限公司向池州九华电厂申请并开具了检修循环水滤网系统工作票，工作票作业时间为：5 月 19日至 6 月 9 日。池州市恒兴电力工程有限公司安排除灰部机务班检修循环水滤网系统，机务班 5 月 19 日下午开始作业。5 月 30 日 8：05，机务班班长江某红召开安全生产早会，部署当日检修任务，安排施六一（检修组负责人）、甘益民检修#4 循环水滤网，汪某生开行车吊链板（特种作业 Q4，证件编号：3428*5619，有效日期为 2012 年 12 月 21日至 2016 年 12 月 21 日），方某根配合三人工作。班前安全技术“交底”后，四名检修人员开始作业，汪某生在起吊第3 个链板时，行车出现了电路故障，行车只能上下起降，不能沿轨道行走（该行车于 2015 年 5 月 7 日前由合肥市神雕起重机有限公司进行了维护保养），于是停止了作业。四名作业人员在作业平台休息了十几分钟后继续作业，9：30 许，汪某生利用爬梯从作业平台攀爬到行车上，进入检修吊笼，在离吊笼底板 2 至 3 级踏梯时，汪某生直接跳向吊笼底板，底板突然脱焊（维护保养时，合肥市神雕超重机有限公司未对行车检修吊笼进