杭州广硕机电设备工程有限公司“11·28”高处坠落事故调查报告.docx

杭州广硕机电设备工程有限公司“1128”高处坠落事故调查报告2015 年 11 月 28 日 8 时 40 分左右，位于杭州经济技术开发区（以下简称经开区）由杭州广硕机电设备工程有限公司（以下简称广硕设备工程公司）负责施工的杭州天天物美商业有限公司下沙云水店（以下简称物美下沙云水店）中央空调设备安装施工工地，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 136 万元。2015 年 11 月 28 日，杭州市安全监管局接到经开区安全监管局事故报告后，依据有关法律法规和文件规定，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会以及经开区有关部门参加的杭州广硕机电设备工程有限公司“1128”高处坠落事故调查组，事故调查组邀请市检察院派员参加，并赶赴事故现场开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业概况：广硕设备工程公司成立于 2007 年 7 月 27 日，企业住所：杭州西湖区天目山路 7 号第十二层 A 区，企业注册号：330106000006012，注册资本：301 万元。经营范围：一般经营项目：服务：综合技术服务，承接中央空调工程、楼宇自动化工程、通风设备工程（涉及资质凭证经营）；批发、零售：中央空调，机械仪表，办公自动化设备，五金配件，建筑材料，装潢材料。法定代表人：冯健，公司职工 39 人，其中管理人员 19 人。（二）工程及施工概况：物美下沙云水店中央空调设备安装工程位于经开区 25 号大街与 10 号路交叉口的源隆商业大厦综合体 1-3 层，房屋由下沙街道元成社区经济联合社租赁给杭州天天物美商业有限公司。物美下沙云水店中央空调设备由杭州天天物美商业有限公司向广硕设备工程公司采购，明确广硕设备工程公司负责供货及完成设备安装调试，施工工期 60 天。空调安装工程于 2015 年 10 月 20 日开始施工，至事故发生日 11 月 28 日，已完成 80%的工程量。（三）事故发生前现场情况：事故发生于源隆商业大厦综合体 1 层自动扶梯旁，作业平台是一台距离地面约 2.7 米高的活动钢管脚手架（1 米宽、2米长、2.7 米高）。3 名作业人员站立在脚手架上安装空调水管阀门（蝶阀），阀门管径 200mm，重约 20 公斤。作业人员未系安全带，作业现场照明条件差。二、事故经过2015 年 11 月 28 日 8 时 30 分左右，按照工程计划安排，空调安装组长吕元兵与吕献华、余新星等 3 人带着工具，来到源隆商业大厦综合体 1 层自动扶梯旁，先后登上活动钢管脚手架，安装空调水管阀门。因空调阀门较重，吕元兵与余新星两人托着空调阀门，并移动阀门来对准管道紧固螺丝孔，以方便吕献华安装紧固。约 8 时 40 分左右，因第一次安装不成功，吕元兵与余新星两人再次托着空调阀门移动对准管道，余新星后退时不慎踩空，从活动钢管脚手架上坠落地面。此时阀门失去余新星的依托，造成失稳，从吕元兵的手中滑脱掉下，直接砸到余新星头部。事故发生后，吕元兵与吕献华立即从脚手架上下来进行施救，并拨打了 120 电话。约 20分钟后，120 急救车赶到现场将余新星送到下沙东方医院抢救，终因伤势过重，抢救无效于当天 10 时左右死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因：作业人员违反登高作业安全操作规程，未佩戴安全带，在移动阀门以对准管道的过程中，余新星不慎从高约 2.7 米的脚手架上坠落至地面，同时掉落的阀门直接砸到其头部致死。（二）间接原因：1.广硕设备工程公司安全管理存在漏洞。企业未对作业人员进行施工安全交底，作业现场采光不足，工作面狭窄，未及时发现和制止作业人员违规操作行为，现场安全管理缺失。2.广硕设备工程公司对员工的安全教育不到位。吕元兵与吕献华、余新星 3 人于 11 月 17 日进工地上岗，上岗前未按有关规定进行有效安全教育培训，缺少安全意识和知识。（三）事故性质：经调查认定，杭州广硕机电设备工程有限公司“1128”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任分析及对有关责任单位和责任人的处理建议（一）余新星，空调安装工，安全意识淡薄，未按登高作业安全操作规程规定佩戴安全带，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。（二）冯刚，广硕设备工程公司物美下沙云水店空调安装工程负责人，负责施工现场的安全管理工作。未对作业人员进行施工安全交底，未及时发现作业人员的违规操作行为，现场安全监管不到位，对这起事故负有安全管理责任，建议广硕设备工程公司按有关规定给予其相应处分。（三）冯健，广硕设备工