华阳建设工程有限公司“12.14”高处坠落事故调查报告.docx

华阳建设工程有限公司“12.14”高处坠落事故调查报告2019 年 12 月 14 日 15 时 30 分左右，华阳建设工程有限公司承建的如皋市绿地中山铂邸项目 3 号楼发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成事故调查组（名单见附件），同时邀请市检察院派员参加，并聘请了石祚国、石海斌、曹娟三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、涉事单位和工程概况（一）涉事单位概况华阳建设工程有限公司（以下简称：华阳公司）；统一社会信用代码：91320413748721617A(3/8)；类型：有限责任公司；住所：常州市金坛区东门大街 109 号；法定代表人：田福平；注册资本：16000 万元整；成立日期：2003 年 04 月09 日；营业期限：2003 年 04 月 09 日至 2033 年 04 月 08 日；经营范围：房屋建筑；水电安装；铝合金门窗的制造、安装；装饰装潢、市政工程、路桥工程、消防工程、暖通工程、绿化工程、桩基工程的施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）华阳公司具有建筑工程施工总承包壹级资质，资质有效期至2021 年 03 月 24 日。（二）工程概况绿地中山铂邸项目位于如皋市中山东路与兴源大道交叉口。该建设工程于 2019 年 4 月初开工建设，发生事故的为 3 号楼，该楼共 11 层，事故发生时已施工至 6 层顶面。工程建设单位：南通兆丰置业有限公司。工程总承包单位：华阳公司。工程监理单位：江苏华铁项目管理有限公司（以下简称：华铁公司，房屋建筑工程监理甲级资质，有效期至 2020 年 12月 25 日）。二、事故发生经过及救援情况2019 年 12 月 14 日 12 时许，钢筋工班组的王志祥、符健等人来到 3 号楼 6 楼对层面南侧的外梁进行绑扎钢筋，王志祥、符健二人在层面东单元西侧南立面作业，其他人在西单元作业。作业时，王志祥站在南立面外的脚手架上（位于该层面下方约 0.6 米）、符健在王志祥西侧 56 米远的南立面层面边沿，二人开始对外梁进行绑扎钢筋。15 时 30 分左右，塔吊驾驶员许友芳应木工班组的要求，将 3 号楼北侧地面捆着的 PVC 管吊至 6 楼层面。许友芳操作 QTZ63 型塔吊（以下简称：塔吊）将 PVC 管起吊（越过东侧防护脚手架上方）后，边由东往西运行边下放，当 PVC 管接近层面时，塔吊突然跳闸，吊臂由于惯性作用沿原运行轨迹继续向西南方向移动，临近南立面外侧脚手架上的王志祥时，被其用手推开避让，吊臂继续向西南方向移动时，撞上在王志祥西侧作业的符健，符健被撞后从该层面摔至地面(垂直高度约 18 米)。事故发生后，现场作业人员立即拨打“120”电话求救。“120”急救车赶到后，经随车医护人员现场检查确认，符健已无生命体征。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。死者：符健，男，1956 年 8 月 29 日出生。四、技术专家事故分析报告摘要技术专家组出具的技术分析报告认定本次事故原因：1.直接原因：涉事塔吊因部分电缆线绝缘层破损、老化，造成突然跳闸断电，断电后，塔吊前臂在惯性和风向一致作用力下，悬吊着 3 米长的 PVC 管在距楼面约十多厘米高的位置自东向西南方向转动，碰撞到在南侧外梁绑扎钢筋的工人符健，加之南侧悬挑部分临边防护未张挂密目安全网封闭，造成符健从 6 层顶面坠落身亡。2.间接原因：塔吊电缆线部分老化，导致发生跳闸后，施工方未能及时疏散吊臂下方作业人员，应急处置不到位；楼层临边防护不到位；安全教育不到位；安全检查不到位。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因塔吊突然跳闸，导致吊臂由于惯性作用沿原运行轨迹继续移动，悬空的吊物撞到位于六楼顶面边沿进行绑扎钢筋作业的符健，因施工安全防护缺失，致其坠落至地面后死亡。（二）间接原因1.华阳公司安全生产主体责任落实不到位，针对作业人员岗位安全风险以及相关规章制度等的安全教育和培训不到位；2.涉事塔吊的部分控制电缆破损，发生跳闸后，应急处置不到位；3.施工作业现场楼层临边防护不到位，事故隐患排查治理工作存在薄弱环节；4.施工作业现场安全管理缺失，监管人员现场检查不到位。（三）事故性质经调查认定，华阳建设工程有限公司“12？14”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1.胡江辉，绿地中山铂邸工程项目经理，对作业人员的安全教育和培训不到位