江苏新海发电有限公司“1.26”高处坠落一般事故调查报告.docx

江苏新海发电有限公司“1.26”高处坠落一般事故调查报告2018 年 1 月 26 日 11:00 许，江苏新海发电有限公司在#1 机组外侧凝汽器管束泄漏检修过程中,发生一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡。死者：韦波余（45 岁，男，汉族，身份证号：320721*4619，连云港市赣榆区人，家庭住址：海州区幸福路 102-2 号楼二单元 301 室）。事故直接经济损失 170 万元。1 月 26 日 13:20，市安监局接到江苏新海发电有限公司事故报告，立即前往查看事故情况。29 日，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和有关规定，市政府成立了以市安监局牵头，市经信委、市公安局、市总工会、海州区安监局组成的市政府江苏新海发电有限公司“126”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料、事故发生经过情景模拟，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故单位概况及有关情况（一）江苏新海发电有限公司江苏新海发电有限公司（以下简称新海发电公司）始建于1941 年，法定代表人、总经理：陈德林，注册资本：23900万元，有限责任公司，注册地址：连云港市海州区新海路 218号，经营范围：电能的生产和销售等，目前有#1、#2 两台1000MW 超超临界火电机组。新海发电公司组织机构健全，下设发电部、燃料部、检修部、安全生产部等部门；建立了安全生产管理网络，明确了主要负责人、安全管理人员及各部门安全生产责任制,具有比较完善的安全生产管理制度和操作规程体系。（二）韦波余情况韦波余，男，45 岁，身高 172cm，体重 72kg，新海发电公司检修部管理人员，2016 年 9 月被新海发电公司特聘为唯一的汽机主管（直接上级为检修部分管副主任，高于专职，无直接下级），并享受公司二级专家待遇。工作权限为：对汽机专业的检修工作有技术支持权、监督权，有权制止违章作业；专业所属设备在紧急情况下，有权采取必要的紧急措施等。（三）凝汽器检修主要过程根据经批准的#1 机组凝汽器水侧检查堵漏安全技术专项措施（以下简称专项措施），在安全措施完备后，凝汽器查漏检修的主要作业过程为：1、安全生产部、检修部组织对检修工作班全体人员进行安全技术交底和培训教育；2、作业人员拆除凝汽器水室人孔螺栓，打开人孔通风，进行测氧等，确认有限空间等作业条件；3、作业人员采取防护措施后从人孔进入凝汽器水室，搭设检修用脚手架，并验收合格；4、检查维修人员采取防护措施后进入人孔，查找泄漏点、封堵泄漏点，验收确认泄漏点全部找到并封堵完成；5、作业人员进入水室拆除脚手架，确认无异物遗漏后拧上人孔螺栓，封堵水室人孔；6、办理工作票终结手续，待系统投运后观察封堵是否已经完成。（四）事故现场情况事故发生在新海发电公司#1 机组甲凝汽器北侧西水室，事故发生后甲凝汽器北侧西水室人孔盖处于半开状态。作业人员进入水室救援时，韦波余侧卧在水室底部，呈头下脚上状、脸部大多浸在水中。1、#1 机组凝汽器平面示意图：2、甲凝汽器西侧水室示意图：3、甲凝汽器西侧水室人孔和检修平台示意图：二、事故发生经过及救援情况1 月 25 日，新海发电公司#1 机组运行中凝结水氢电导增大,经排查确认是#1 机组外侧凝汽器（甲凝汽器北侧和乙凝汽器南侧外循环范围）管束泄漏,遂将其退出运行,机组负荷维持在 600MW。当天，公司检修部制定了专项措施，辨识了高处作业、有限空间作业等危险作业，分析了可能产生的物体打击、高处坠落、窒息、淹溺、触电等事故风险，制定了相应的防范控制措施，并就安全技术交底、教育培训等提出要求。专项措施经层层审核批准后，再由检修部依据审核批准意见办理“热力机械工作票”(票号:2100RJ2018010185),成立了检修工作班（分白班和夜班两班），明确了工作负责人（监护人）、参与作业人员、工作任务、工作时间和安全措施等，并开始检修前的准备工作、落实有关安全措施。至 1月 26 日 00:02，“热力机械工作票”安全措施均已执行,许可进行进入凝汽器水室查漏检修。1 月 26 日 上午上班后，按计划先对乙凝汽器南侧水室、后对甲凝汽器北侧水室进行查漏检修。在确认安全措施已执行后,安全生产部、检修部组织安全技术交底，分别打开乙凝汽器南侧水室东、西人孔门进行通风。现场测量氧含量符合要求，工作班人员从人孔进入乙凝汽器南侧东、西水室内部搭设脚手架，并验收合格。9:20 许，检修部工作负责人穆家齐从西侧人孔门进入乙凝汽器南侧西水室进行查漏工作，检