吉林市昌邑区金东门窗经销处“10.21”高处坠落一般事故的调查报告.docx

吉林市昌邑区金东门窗经销处“10.21”高处坠落一般事故的调查报告2019 年 10 月 21 日 13 时 38 分，吉林市应急管理局接到吉林经济技术开发区应急管理局报告，2019 年 10 月 21 日 9 时许，吉林市昌邑区金东门窗经销处在给位于吉林市航空产业园内的吉林金泰机场建设有限公司二层窗户安装防盗栏的过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人重伤，经医院抢救无效死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，吉林市人民政府授权市应急局为组长单位，由市纪委监委、市公安局、市总工会和吉林经济技术开发区管委会等有关部门单位人员成立了吉林市昌邑区金东门窗经销处“10.21”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料和了解类似作业单位管理情况等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况：吉林市昌邑区金东门窗经销处；营业执照统一社会信用代码：92220202MA14A7H47B;2017 年 7 月12 日经吉林市工商行政管理局昌邑分局批准注册；经营者：王立东（实际经营人徐玉金，两人为夫妻关系）；组成形式：个人经营；经营场所：吉林省吉林市昌邑区上海路辽东二区8 号楼 3 号网点；经营范围：门窗、铁艺销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故地点情况：事故发生地点位于吉林市航空产业园区吉林金泰机场建设有限公司院内。（三）合同约定情况：2019 年 10 月 18 日，吉林金泰机场建设有限公司安排后勤管理人员宋笑鹏给公司办公楼二楼保密室窗户定做安装一个防盗栏。10 月 19 日，宋笑鹏来到昌邑区江城日报社对面金东断桥、白钢、彩钢、铁艺门市店（吉林市昌邑区金东门窗经销处），与徐玉金（经销处实际经营人）商谈后口头约定：订做一处铁制窗户防盗栏（规格为长2 米、宽 2 米、厚度 0.3 米），价格 1400 元，包括制作、运输、安装，10 月 21 日上午安装。商谈完毕后，宋笑鹏通过微信给徐玉金转 200 元定金。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故发生经过。2019 年 10 月 21 日 8 时 30 分，徐玉金驾驶货车载着定做的窗户防盗栏，并带领工人王力、李志刚来到吉林金泰机场建设有限公司院内。宋笑鹏接待并告诉徐玉金防盗栏安装在二层保密室窗户（窗台距楼外地面 4.8 米）上。王力、李志刚将防盗栏从车上抬下来，放到吉林金泰机场建设有限公司办公楼（共三层）二层保密室窗户正对楼下地面上。徐玉金问宋笑鹏能不能上到三层楼顶，宋笑鹏到楼内查看后告诉徐玉金没有找到上到楼顶的进口。徐玉金说到三层看看，随后宋笑鹏领着徐玉金来到三层走廊。走到二层保密室正上方三层办公室门口，徐玉金让宋笑鹏进屋把窗户纱窗打开，宋笑鹏进屋拉开窗户后发现徐玉金没有跟进来，就走出办公室，发现徐玉金站在走廊窗台上。工人李志刚看到徐玉金从三楼走廊窗户（窗台距地面 8.1 米）爬出来，双手抓住窗外通往三楼楼顶的维修梯（维修梯宽 0.5 米，下端距地面 9.4 米，侧向距三楼走廊窗户边 0.8 米），脚连续蹬了 3 下墙，刚要转身就听到有滑落声音，转身看到徐玉金正向下掉落，准备上前接他已来不及了，徐玉金坠落到地面。（二）事故救援过程。宋笑鹏发现徐玉金坠落地面后，急忙跑到楼下，看见徐玉金在地面躺着，王力、李志刚扶着他。此时，徐玉金意识清醒，喊疼。宋笑鹏拨打 120 急救电话，约 40 分钟后 120 急救车到来，将徐玉金送往吉林市北华大学附属医院进行抢救，约12 时 30 分徐玉金经抢救无效死亡。三、事故人员伤亡情况此次事故造成 1 人死亡，死者徐玉金，吉林市昌邑区金东门窗经销处实际经营人，男，53 岁，家庭住址：吉林市昌邑区上 海 路 辽 东 二 区 8 号 楼 3 号 网 点，身 份 证 号：370923196701294713。事故发生后，经吉林市昌邑区人民法院民事裁定，吉林金泰机场建设有限公司给予死者家属人道补偿金人民币 6 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。吉林市昌邑区金东门窗经销处实际经营人徐玉金，在安装防盗栏现场查看过程中，对安全条件缺少辨识，在从三层走廊窗户出去攀爬通往三层楼顶维修梯时，没有安全防护措施和装备徒手攀爬，坠落地面造成死亡。（二）事故性质。经事故调查组调查认定，吉林市昌邑区金东门窗经销处“10.21”事故是一般生产安全责任事故，事故类型是高处坠落。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议吉林市昌邑区金东门窗经销处实际经营人徐