南宁市白马矿业投资有限责任公司 “2·15”事故调查报告.docx

南宁市白马矿业投资有限责任公司“215”事故调查报告2022 年 2 月 15 日上午 9 时 50 分许，南宁市白马矿业投资有限责任公司工业广场煤棚控干炉护棚内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 70 万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，2022 年2 月 18 日，隆安县人民政府成立了由县应急局、公安局、自然资源局、经信局、总工会等部门有关人员组成的南宁市白马矿业投资有限责任公司“215”事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，并邀请县纪委监委派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生时间：2022 年 2 月 15 日 9 时 50 分许。（二）事故发生单位：南宁市白马矿业投资有限责任公司。（三）事故发生地点：南宁市白马矿业投资有限责任公司工业广场煤棚控干炉护棚。（四）事故类型：高处坠落。（五）伤亡人数：死亡 1 人。（六）直接经济损失：约 70 万元。二、事故单位（个人）基本情况（一）南宁市白马矿业投资有限责任公司位于隆安县丁当镇白马村。该公司于 2021 年 5 月 8 日在隆安县市场监督管理局 换 证 取 得 营 业 执 照 ，统 一 社 会 信 用 代 码：9145012369537186XT(11），法人代表：宋*，经营范围：一般项目：煤炭及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（二）余*，男，*岁，广西隆安县城厢镇*人，身份证号码：452126*，以个人名义与南宁市白马矿业投资有限责任公司签订煤棚钢结构及设备拆除承包合同，组织梁*、李*、乃*、梁*等 4 人到南宁市白马矿业投资有限责任公司参加煤棚钢结构及设备拆除工作。2022 年 2 月 10 日，南宁市白马矿业投资有限责任公司与余*签订煤棚钢结构及设备拆除承包合同，双方约定由余*组织人员将所有的煤棚顶彩瓦、钢结构柱子、破碎机械设备、输送带设备进行拆除。合同期限：2022 年 2 月 10 日至2022 年 4 月 10 日。工程价款按工程承包价结算，煤棚彩钢瓦结构拆除的价格为 7 元/平米，破碎机械设备、电子机器设备等拆除工程费用另计。三、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2022 年 2 月 15 日 8：45 左右余*、梁*、李*、乃*、梁*共 5 人到达煤棚作业现场，余*与梁*为夫妻关系。当时天气阴天，前一天下过雨，地面和棚顶有些潮湿。8:50 左右5 人穿戴好安全帽、解放鞋通过梯子爬到煤棚控干炉护棚棚顶上进行拆除彩瓦作业。约 9:50，梁*在棚顶行走过程踩到彩瓦接头处，导致彩瓦三面断裂，身体失去平衡从约 7 米高的棚顶上高空坠落到地面堆积的煤矸石。（二）救援情况事故第一发现人余*发现梁*坠落后，立即停止作业下来查看，其余 3 人也马上从棚顶上撤下来。余*拨打 120 急救电话，同时向公司财务部负责人颜*报告事故情况。公司接到事故报告后，组织有关人员赶赴事故现场抢救。10:20 左右丁当卫生院救护人员到达事故现场进行现场急救，10：45 经抢救无效确认死亡。接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求全力抢救伤员，妥善处理善后工作，迅速组成事故调查组查明事故原因，严肃追责，举一反三，对全县各企业进行全面检查，采取有效措施，确保此类事故不再发生。经调查，事故应急响应符合要求，没有迟报、漏报、瞒报行为。四、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况梁*，女，*岁，身份证号：452729*，住址：广西隆安县城厢镇*屯，南宁市白马矿业投资有限责任公司煤棚钢结构及设备拆除工，在事故中死亡。（二）直接经济损失情况事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约 70 万元。五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因梁*违规未佩戴安全绳在 7 米高空作业，踩到松动的彩瓦，从棚顶上高空坠落到地面堆积的煤矸石，是事故发生的直接原因。（二）间接原因南宁市白马矿业投资有限责任公司落实企业安全生产主体责任不到位，安全责任不明晰，安全管理混乱，导致事故发生。1.安全教育培训不到位。未按照规定对梁*等施工作业人员进行岗前培训，掌握本岗位的安全操作技能，未达到国家规定的安全培训教育要求，就安排上岗作业；2.安全管理不到位。事故发生时的拆除作业，安全管理人员不在现场指挥，落实安全管理工作不力，未及时发现