衢州市玖佳装饰设计工程有限公司“2·3”高处坠落事故调查报告.docx

衢州市玖佳装饰设计工程有限公司“23”高处坠落事故调查报告2021 年 2 月 3 日 8 时 46 分，在衢州市智慧新城颐高广场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310 号)和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532 号）有关规定，2021 年 2 月 4 日，市应急局牵头成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、智慧新城管委会等单位人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。事故调查组认定，衢州市玖佳装饰设计工程有限公司“23”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过。2021 年 1 月 20 日，黄*与衢州市玖佳装饰设计工程有限公司（以下简称玖佳公司）商定瑜伽馆装修事宜。1 月 22 日，项目现场负责人吴*向亿茂物业管理有限公司衢州分公司（以下简称亿茂物业）提出装修申请；亿茂物业开具装修许可证，同意施工。当日，吴*组织吕*等人员进场施工。装修需要外接电缆，黄*、玖佳公司和亿茂物业三方商定，线路铺设从瑜伽房 E12 出发，经过 E11、E10、D8、D5、D4、D2等房间的吊顶上经过，只需将吊顶的硅钙板卸下，人员不需要爬到吊顶上拉电缆。吴*现场告知了吕*外接电缆的铺设线路；1 月 23、24 日，黄*在装修微信群多次明确外接电缆线路。2 月 3 日，吕*到施工现场后，改变外接电缆线路，即从 E12瑜伽房经 E 区西侧走廊吊顶，再经北侧走廊吊顶，到配电箱。7 时 40 分左右，吕*和叶*开始铺设外接电缆，吕*从瑜伽房内吊顶入口进入吊顶层拉线缆，叶*在外面做辅助配合工作。8 时 33 分，吕*已将电缆拉到走廊北侧顶端，他致电叶*称，吊顶层内闷憋、想下来休息一会，叫叶*把楼梯搬到走廊的检修口，之后吕*从检修口下到地面休息。8 时 43 分，吕*从检修口爬到吊顶上；8 时 46 分，吕*从西侧走廊的吊顶上坠落，后脑着地流血，边上租户随即打 120 电话。8 时55 分，救护人员到达现场进行包扎后，送到市人民医院抢救。9 时 06 分，亿茂物业经理姜*打 110 电话报警。10 时 25 分，医院宣布因开放性颅脑损伤特重型，经抢救无效死亡。11 时 10 分，市应急管理局接到 110 联勤中心信息；11 时 14分，市应急管理局和智慧新城管委会人员到达现场处置。2 月 5 日，经柯城区人民调解委员会调解，善后处理达成协议并开始履行。（二）事故现场情况。事故现场位于柯城区白云街道白云中大道 88 幢 3 楼 E 区西侧走廊，距离南侧门 7 米的吊顶有一个洞，吊顶距离地面 3米高，洞东西长 2.3 米，靠东侧南北轴向宽 1.5 米，靠西侧南北轴向宽 0.4 米。洞的东侧有一根脱开的木条和 3 根稍微弯曲的轻钢龙骨，西侧有一根弯曲轻钢龙骨，正上方有根红色的消防管。（三）事故单位情况。玖佳公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘宣蓉；营业期限：2015 年 06 月 30 日至 2025年 06 月 29 日；经营范围：建筑装饰装修工程设计与施工；注册资本：伍拾万元整。（四）项目情况。2021 年 1 月 11 日，黄*与衢州颐高电子商务有限公司签订了颐高广场 A 座三楼 E12 室租赁合同，用于开瑜伽馆。2021 年 1 月 20 日，黄*与玖佳公司刘宣蓉达成瑜伽馆装修口头协议，并预付 2.8 万元。1 月 21 日，玖佳公司入场施工。2 月 2 日，黄*和玖佳公司签订装修工程施工合同，装修面积 230 平方米，工程期限 50 天，开工日期 2021 年 2 月 3 日，合同总价款 18.5 万元；当日黄*支付了合同总价款的 50%,计 9.25 万元。二、事故直接原因吕*改变电缆铺设路线，爬到吊顶上拉电缆，不慎摔倒，吊顶的石膏板和轻钢龙骨不足以支撑人体的重量，造成人员坠落。吕*在登高作业时未佩戴安全帽、安全绳，致使坠落时得不到保护，造成开放性颅脑损伤特重型。三、事故发生单位主要问题玖佳公司安全生产主体责任落实不到位，未制定和实施本单位的安全生产管理责任制，未编制安全技术措施，未按规定对从业人员进行教育培训，未为从业人员提供劳动防护用品等，安全管理混乱，是事故发生的主要原因。（一）违反了中华人民共和国安全生产法第十九条第二款的规定，未建立安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书，导致安全生产责任无从落实。（二）违反了建设工程安全生产管理条例第二十六条第一款的规定，未编制装修工程安