南通市盛项重工有限公司“12.14”坠落事故调查报告.docx

南通市盛项重工有限公司“12.14”坠落事故调查报告2021 年 12 月 14 日 8 时 45 分左右，位于如皋市长江镇疏港路 2 号的南通市盛项重工有限公司发生一起坠落事故，造成1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了潘建平、严明、苏扬军 3 名专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、涉事单位及事发工件概况（一）涉事单位概况南通市盛项重工有限公司（以下简称：盛项公司）；统一社会信用代码：91320682MA21BNYW2B(1/1)；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：孙建华；注册资本：1000 万元整；成立日期：2020 年 04 月 24日；营业期限：2020 年 04 月 24 日至*；住所：如皋市长江镇疏港路 2 号；经营范围许可项目：电力设施承装、承修、承试；建设工程设计；各类工程建设活动；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：建筑工程用机械制造；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑材料销售；建筑用金属配件制造；钢压延加工；金属结构制造；承接总公司工程建设业务；照明器具销售；金属结构销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（二）涉事工件概况2021 年 1 月 18 日，中国建筑第八工程局有限公司与盛项重工签订分包合同，将“越东路（三江路-规划曹娥江大桥）智慧快速路工程”中的钢结构工程发包给盛项重工。涉事工件为钢箱梁的 SJ5F 工段，该工段位于盛项公司 B7 车间，放置在 2 米高门架上，东至西共 5 个隔断。事发当天，涂装班组对该工段进行清砂。二、事故发生经过及救援情况2021 年 12 月 14 日 7 时 15 分左右，盛项公司涂装班组召开班前会。8 时 10 分左右班前会结束后，陆志勇、耿文才、朱千梅、张建祥返回 B7 车间，开始对 SJ5F 工段进行清砂。张建祥、朱千梅经工段南侧的组合脚手架（距地面约 1.7 米）分别进入西侧第一、第二隔断内进行清砂作业。耿文才登上脚手架准备进入第四隔断内进行清砂时，发现未带作业用的毛刷，遂告知站在地面的陆志勇。陆志勇让耿文才在脚手架上等待，其前往工段北侧取毛刷。陆志勇行至工段背面时，听到身后有坠落响声，回头发现耿文才坠落地面。陆志勇立即返回现场，将耿文才头部托起，并向其他人呼救，同时拨打了 120 急救电话。约 10 分钟后，120 救护车赶到将耿文才送至如皋港人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 180 万元。死者：耿文才，男，1962 年 11 月 23 日出生，汉族，住江苏省如皋市江安镇新建村一组 91 号。四、调查取证情况（一）公安尸检报告情况摘要：经法医对耿文才尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字【2021】540 号）”鉴定书论证：根据尸表检验，耿文才顶枕部头皮肿胀，颅骨骨折，口鼻腔出血，腰穿抽出血性脑脊液，其颅脑损伤程度严重，腰背部皮肤软组织损伤程度轻微，其损伤呈外轻内重表现，具有高坠损伤特点。据此，结合案情及现场勘查情况分析，耿文才符合高坠致严重颅脑损伤死亡。鉴定意见为：耿文才符合高坠致严重颅脑损伤死亡。（二）技术专家现场勘察及技术分析报告情况摘要：专家组经现场勘察，查阅资料、结合相关人员笔录情况，综合分析认为此次事故的直接原因为：耿文才自我安全防范意识不强，未按规范佩戴劳动防护用品，登上临时组装脚手架平台后坠落地面受伤，后经抢救无效死亡。间接原因为：1.盛项公司对员工的安全教育不到位，员工安全意识淡薄，死者未按规范佩戴劳动防护用品；2.盛项公司现场管理不规范，安全岗位风险辨识工作不到位，采用临时组装脚手架平台、分段临边安全防护措施不规范。危险区域张贴警示标志不全。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因耿文才未按规范佩戴劳动防护用品（佩戴了安全帽，但未系下额带），自组合脚手架平台面坠落地面，受伤后经抢救无效死亡。（二）间接原因1.盛项公司对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，未按规范佩戴劳动防护用品；2.盛项公司现场安全管理不到位，安全岗位风险辨识工作不到位，危险区域安全警示标志不全，采用临时组装脚手架平台、分段临边安全防护措施不规范。（三）事故性质经调查认定，南通市盛项重工有限公司“12？14”坠落事故是一起生产安全责任事故。六、责任认定及