太湖科诚新材料科技有限公司“2020·2·24”高坠事故调查报告.docx

太湖科诚新材料科技有限公司“2020224”高坠事故调查报告2020 年 2 月 22 日，太湖县太湖科诚新材料科技有限公司发生一起高坠事故，造成 1 人受伤，经送医院抢救无效于 2 月24 日死亡，该起事故直接经济损失 106.4 万元。事故发生在疫情防控和复产复工特殊时期，并鉴于太湖县近年来发生多起工贸行业亡人事故，2 月 27 日，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、关于实行一般安全生产事故查处挂牌督办和提级调查的通知（庆安全201513 号）有关法律法规文件规定，经市政府批准同意对该起事故提级调查，成立由市纪委监委、市经信局、市应急局、市总工会、市公安局、太湖县政府等部门人员组成的太湖科诚新材料科技有限公司“2020.2.24”高坠事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，并聘请工贸行业专家参与事故技术调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一调查取证，形成调查询问笔录 16 份。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故企业情况太湖科诚新材料科技有限公司（以下简称太湖科诚公司），公司类型：有限责任公司；注册地：太湖经济开发区龙山路819 号；生产地：太湖经济开发区龙山路 819 号；法定代表人徐志军，注册资本人民币 2000 万元；成立日期：2018 年4 月 2 日；经营范围：从事新材料领域内的技术开发、技术服务、技术转让；胶粘带、保护膜、离型膜的研发、生产、销售并提供售后服务；电子原辅料、电子治具、五金机电、劳保用品、文化用品销售；商务信息咨询（不含电信增值及金融类业务）；从事货物及技术的进出口业务，但国家限定公司经营或出口的商品及技术除外（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91340825MA2RL2CG2W。公司有三条涂布生产线，第一条第二条生产线于 2019 年 6 月正式投产，第三条生产线于 2019 年12 月投产。公司现有职工 25 人。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2 月 22 日，太湖科诚公司准备复工，安排涂布车间员工余东华等三人负责一号涂布线的清洁工作，上午 8 时 53 分，余东华在清洁一号涂布线时，攀爬至涂布线烘箱顶部不慎坠落，后经抢救无效于 2 月 24 上午 9 时许死亡。事故现场示意图（二）事故伤亡人员情况余 东 华，男，1967 年 11 月 4 日 生，身 份 证 号340825196711#，户籍地：安庆市太湖县新仓镇转桥村转桥组 003 号，太湖科诚公司涂布车间普工。（三）应急处置及善后处理情况2 月 22 日事故发生后，太湖科诚公司立即拨打 120，将余东华送往县医院抢救，并向太湖县经开区管委会汇报事故情况，太湖县经开区管委会迅速成立“科诚公司事故应急工作专班”，组织协调抢救工作、稳定家属情绪。2 月 23 日太湖县经开区安环局下达了关于要求太湖科诚新材料科技有限公司停产整顿的通知，要求该公司立即停止复产复工。太湖县经开区安环局局长葛贤东、派出所所长黄凯华前往事故现场进行现场勘查。2 月 24 日余东华经抢救无效死亡，太湖县经开区管委会领导立即组织太湖科诚公司负责人开展善后处理工作，至 2 月 29 日，善后处理工作全部结束。三、事故发生原因和性质（一）直接原因太湖科诚公司涂布车间普工余东华未采取佩戴安全帽、安全带等防护措施，未履行高处作业审批、现场作业监护等安全措施，攀爬至涂布线烘箱顶部进行清扫作业，导致在清扫过程中不慎从涂布线烘箱顶部（高度约 2.5m）坠落摔伤，后经医院抢救无效死亡。事故当事人余东华违章作业，是该起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.事故企业安全生产主体责任不落实。（1）安全防护措施不到位。太湖科诚公司在涂布机设备维保或卫生清扫作业过程中，未针对可能出现的攀爬高度大于2m 的高处作业采取有效的安全风险防控措施，设备顶部安全防护措施不到位，未设置防护栏杆和用于悬挂安全带的固定栏杆。（2）安全管理不到位。太湖科诚公司未制定高处作业相关制度和操作规程。安全生产教育培训工作流于形式，执行效果差，致使员工安全意识淡薄，违章作业，现场作业管理不到位。（3）太湖科诚公司法定代表人徐志军安全意识不到位。太湖科诚公司在新冠肺炎疫情防控的特殊时期进行企业复工，徐志军在该公司分管安全负责人兼安全员祝宏林（湖北人）未到岗的情况下，定由朱振华（原从事设备管理）代为从事安全管理，未对其安全生产管理的能力水平进行确认，未对复工前安全生产条件确