四川隆亿得建筑劳务有限公司“8·10”一般高处坠落生产安全事故调查报告.docx

四川隆亿得建筑劳务有限公司“810”一般高处坠落生产安全事故调查报告2019 年 8 月 10 日 20 时 30 左右，四川隆亿得建筑劳务有限公司在鞍钢 7#高炉年修部分工程施工中，作业人员吴照刚（男，54 岁，鞍山市立山区人）不慎从炉内检修吊盘平台上坠落至炉内（落差 25 米），造成一起高处坠落生产安全事故，直接损失 80 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例 等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故相关企业概况及工程施工情况（一）企业概况1、四川隆亿得建筑劳务有限公司，成立于 2015 年 6 月 24日；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：成都市锦江区一环路东五段 108 号 1-2 幢 12 层 1207 号；法定代表人：冯娥；注册资本人民币 1000 万元。经营范围：建筑工程劳务分包；人才中介服务；市政公用工程、防腐保温工程、园林绿化工程、土石方工程、环保工程、装饰装修工程、水暖工程、路桥工程、幕墙工程、水利工程设计与施工；钢结构安装、机电工程等。该公司在鞍山地区工程项目，授权给常凤洪为经营代表。2、鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司，成立于 1988年 5 月 9 日；企业类型：有限责任公司分公司。营业场所：鞍山市铁东区建国路 197 号；负责人：李汝波；经营范围：金属结构件制作与安装；混凝土预制件、建筑机械、一般容器安装；冶炼、房屋建筑、矿山、市政公用、工矿工程、化工石油建筑工程施工。（二）工程施工情况2019 年 7 月 24 日，鞍钢股份有限公司与鞍钢建设集团有限公司签订了修缮修理合同，工程项目：7#高炉年修本体结构检修，工期为 2019 年 8 月 2 日至 8 月 24 日，共计 23天。具体施工由鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司组织实施。2019 年 7 月 31 日，鞍钢股份有限公司炼铁总厂与鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司签订了安全、防火、治安保卫、环保、现场管理协议，双方明确了各自的生产安全工作职责。鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司制定了鞍钢 7#高炉年修工程炉体冷却壁更换施工组织设计和 鞍钢 7#高炉年修工程炉体冷却壁更换施工安全文明施工措施，并于 8 月 2 日开始组织施工。2019 年 8 月 7 日，鞍钢建设集团有限公司结构安装工程分公司将 7#高炉年修项目吊盘及环轨制作、安装、拆除工程，转包给四川隆亿得建筑劳务有限公司，与之签订了协议书，协议工期：合同签订之日起，至 2019 年 8 月 26 日。同时签订了安全协议，双方明确了各自的生产安全工作职责。四川隆亿得建筑劳务有限公司，雇用 20 多名施工人员分两班进入施工现场进行施工。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过检修高炉内部，需要在高炉内临时制作、安装检修吊盘进行作业。检修吊盘由四台卷扬机栓挂四点，进行上下调整作用平面位置。2019 年 8 月 10 日 16 时 30 分，四川隆亿得建筑劳务有限公司吴照刚带中班人员到岗。当天的工作任务是吴照刚带卷扬机起重工邢连强、柯洪辉对安装好的炉内检修吊盘进行调整，其他人员进行电焊、气焊等其他工作。由于下雨，到 20 点左右才开始作业。20 时 30 分左右，吴照刚在炉内手拿对讲机，站在吊盘上观察吊盘平衡状况，指挥起重工邢连强升降1、2 号卷扬机，起重工柯洪辉升降 3、4 号卷扬机进行调整吊盘作用平面时，因检修吊盘整体下降不均，检修吊盘卡到炉壁上，引起检修吊盘强烈震动，导致 1、3 号卷扬机钢丝绳脱钩，造成检修吊盘严重倾斜，吴照刚从东侧（与 1 号卷扬机同侧）的检修吊盘上坠落炉底。（二）事故的应急救援情况邢连强、柯洪辉听到检修吊盘异常声音后，立即到炉口处查看，发现吊盘倾斜，没有看到吴照刚本人。立即向公司负责人常凤洪报告，并组织人员进行救援和拨打 120 电话，救援人员下到炉底将吴照刚抬出。21 时 120 到达现场进行抢救，21 时 20 分左右，经抢救无效死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因在调整检修吊盘作用平面过程中，由于检修吊盘整体下降不均，检修吊盘卡到炉壁上，此时钩头还在下降，达到一定程度后，在检修吊盘自身重力的作用下，检修吊盘突然下坠。1、3 号卷扬机吊钩的自锁装置已经损坏，临时采用 8 号钢线捆绑，在冲击外力的作用下，8