唐山文丰轮毂有限公司“9·20”高处坠落瞒报事故调查报告.docx

唐山文丰轮毂有限公司“920”高处坠落瞒报事故调查报告2017 年 9 月 20 日 14 时许，唐山文丰山川轮毂有限公司在进行转炉烟道检修作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元。事故发生后，唐山文丰山川轮毂有限公司未向曹妃甸区安全生产监督管理局和其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。经群众举报，查证属实。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第 493 号令)等有关法律法规，经唐山市曹妃甸区人民政府批准，2019 年 1 月 16 日，成立了由区安监局、监察委、公安局、总工会、中小企业园区管委会等单位人员组成的“唐山文丰山川轮毂有限公司920高处坠落瞒报事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况及死者情况(一)事故单位情况。唐山文丰山川轮毂有限公司，成立于 2007 年 9 月，企业类型：有限责任公司，中外合资企业，法定代表人：李宝龙，统一社会信用代码：91130230666573139J，经营范围为：铁路机车轮毂制造、销售;机械零部件加工;销售生铁、还原铁、钢坯、钢材;通用设备、专用设备修理;机电设备安装工程、房屋建筑工程施工;劳务分包;货物进出口等。现有主要装备包括：180 步进式烧结机 2 台;1080m高炉 2 座，配套 BPRT机组 2 套;600t 混铁炉 1 座、120t 转炉 2 座、LF 炉 2 座、VD炉 2 座;14m 弧280-600mm 三机三流圆坯连铸机 1 台、(250-400)mm (1600-2500)mm 特 厚 板 坯 连 铸 机 1 台、(200-250)mm(1500-1800)mm 板坯连铸机 1 台、16-60t 钢锭浇铸线 2 条;4300mm 特厚板生产线 1 条。配套 400t/d 白灰竖窑 1 座;5 万 m转炉煤气柜 1 座、7500N m/h 和 12000N m/h 制氧机组各 1 套;25MW 煤气发电机组 2 台，综合污水处理站 1 座。该公司具有年产 240 万吨特钢生产能力，目前有员工 3300 人，设置独立的安全处，有安全员 100 余人。(二)死者情况。李志强，男，37 岁，2015 年 5 月 14 日入职唐山文丰山川轮毂有限公司，并签订正式劳动合同。2017 年 9 月 20 日，李志强受伤;2017 年 9 月 28 日，李志强救治无效死亡。二、事故发生经过及救援、上报情况(一)事故发生经过。2017 年 9 月 20 日，唐山文丰山川轮毂有限公司炼钢车间 1号转炉炉长唐柳发现 1 号转炉烟道漏水，上报情况后由炼钢车间组织停炉检修(停炉检修期间，1 号转炉处于炉底向上的倒扣状态)，李志强所在班组承担检修任务(李志强系班组长)。9 月 20 日 14 时许，李志强来到 1 号转炉人孔平台(距离 1 号转炉炉底约 18 米)，李志强佩戴好安全带和安全绳后，将安全绳另外一端固定在人孔附近的卷筒上。随后，李志强从人孔进入 1 号转炉烟道内，班组其他人操作卷筒控制安全绳下降并进行监护。李志强以脚蹬烟道内壁借力移动的方式检查烟道漏点。当李志强检查至距离 1 号转炉炉底约 9 米处时，安全绳发生断裂，李志强从烟道内坠落至 1 号转炉炉底，发生安全事故。(二)事故救援过程。在 1 号转炉平台上清扫卫生的唐柳发现李志强高处坠落后，立即呼唤现场的柏建宾，柏建宾从中控室找来一副担架，二人迅速进入位于 1 号转炉平台上的空废钢料斗内。唐柳通过对讲机指挥天车司机将废钢料斗提升并搭接在 1 号转炉炉底上，唐柳和柏建宾合力将李志强抬进废钢料斗中，之后唐柳指挥天车将废钢料斗降落至 1 号转炉平台。到达 1 号转炉平台时，已有人拨打了 120 急救电话，柏建宾等人会同其他工人用担架将李志强抬出炼钢车间，抬到厂区道路上等待救护车到来。约 10 分钟后，救护车到达现场，将李志强送往曹妃甸区医院救治，之后，唐山文丰山川轮毂有限公司又联系医院将李志强转入唐山市人民医院救治。2017 年 9 月 28 日，李志强在救治 8 天后，医治无效死亡，死亡原因为重度颅脑损伤。事故上报情况。事故发生后，1 号转炉炉长通知了炼钢车间安全科长柏建宾，柏建宾向公司安全部长李福强上报了事故，李福强上报主管安全生产副总于树金，于树金电话告知了公司法定代表人李宝龙。李宝龙得知事故情况后，未按规定向安全生产监管部门报告事故，造成事故瞒报。四、事故原因和性质(一)直接原因。维修工李志强佩戴安