昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂“1.17”高处坠落事故.docx

昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂“1.17”高处坠落事故事故经过及救援情况2008 年 1 月 17 日上午，昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂料场 1#龙门吊利用待料停产机会更换吊钩电机。13 时 10 分，电工组长秦建华安排电工阎海峰在电机安装就位后接线，同时要求电气工程师张勇（男，42 岁,白族，云南大理人）同往进行监护检查。两人上龙门吊小车平台后（龙门吊小车平台距地面高度 11.7 米），协助检修钳工王鸿毅和梅小宇吊装电机。在电机吊上龙门吊小车平台后，还需用手拉葫芦将电机移到雨蓬内才能就位。15 时 20 分王鸿毅负责给手拉葫芦脱钩并解钢绳。梅小宇负责进雨蓬内系钢绳，电工阎海峰在安全走道上监护。当手拉葫芦卸下后，由张勇抱着手拉葫芦。梅小宇在雨蓬内背对王鸿毅挂钢绳，王鸿毅面对梅小宇后背指挥另系钢绳得固定点。张勇将手拉葫芦放在小车平台上，站在平台上的雨蓬外距王鸿毅约 0.5 米处（张勇所站位置与龙门吊走道安全护栏的水平距离有 1.03 米，且比安全护栏还高）由于龙门吊小车行走机构是单轴，随着拆装的重量差变化会产生偏移和复位，在小车自动复位过程中，阎海峰在走道上瞬间看到张勇身体已掉出行车防护栏外侧向下坠落，同时地面上工作的段兴波也看到张勇从高空坠落地面。事故发生后，现场人员立即向作业区领导和厂领导报告，并打 120急救。15 时 31 分张勇被送到厂医务室进行急救，15 时 40分救护车到达，随时将张勇送到云南省第二人民医院（省红十字会医院）抢救。19 时 27 分，虽经医院全力抢救，但张勇终因重度多发伤并创伤失血休克，呼吸循环衰竭抢救无效死亡。厂长在第一时间到达事发现场，组织人力物力全力抢救伤员，派三人随 120 急救车送张勇到云南省第二人民医院（省红十字会医院）进行抢救，安排保护好事故现场，并及时赶赴医院。同时向集团公司领导和集团公司安全生产监督管理部做了情况汇报，集团公司领导明确指示全力做好抢救工作。随后其他厂领导及作业区领导、各科室领导也到医院组织抢救，请求医院不惜一切代价全力救治，并找到原医院医务处主任，协调有关科室医务人员在第一时间竭力抢救。厂领导安排通知张勇妻子杨斐并派车去接，杨斐到达医院参与抢救过程。张勇经医院全力抢救无效后于 19 时 27 分死亡。厂领导又及时报告了集团公司领导、集团公司安全生产监督管理部和官渡区安全生产监督管理局及凉亭派出所等相关部门。集团公司领导立即安排集团公司安全生产监督管理部人员赶赴事故现场，了解事故经过，勘察事故现场，配合官渡区安全生产监督管理局按程序进行事故调查。事故发生后，厂领导班子立即召开办公会议，会议决定成立3 个小组，由 44 人组成工作小组，配合政府相关部门处理相关事宜。即：1、由生产副厂长等 14 人组成事故调查小组。负责对事故进行调查和协助上级部门对事故的调查处理。2、由设备副厂长等 10 人组成事故善后处理小组。负责对家属的安抚和善后处理。3、由技术副厂长等 10 人组成安全隐患整改小组。负责对事故隐患的整改和恢复生产的准备。事故原因（一）直接原因1、张勇在高空作业时，没有按规定系安全带，属违章作业。2、对作业环境危险性认识不足，观察应急应变能力较差，心存侥幸，防范意识不强。3、对检修的设备性能了解不全面，对该设备拆装重量的变化会产生重心偏移和复位认识不足，未采取相应的安排措施，对小车进行固定，盲目卸装。（二）间接原因1、在安排布置工作时，虽然已强调了注意安全，但安全措施不够具体，无人监督检查，联保互保工作不到位。安排布置安全工作仍存在不细，不具体。2、安全管理仍有一些疏漏的地方，虽然有规章、有制度、有安排，并配备了安全防护用品，但督促检查不够，职工自我保护、自我防范意识不强，对工作环境的危险性认识不足。事故性质：违章作业责任划分及处理1、昆明凉亭轧钢厂未严格落实安全规章制度，督促检查不够，对此次事故负有管理责任，鉴于其在事故发生后，积极开展应急救援、善后处理及配合做好相关调查工作，官渡区安全生产监督管理局依据相关规定，对昆钢凉亭轧钢厂进行停产整顿和检查验收并处 10 万元罚款。2、电气工程师张勇在检修龙门吊更换小车电机进行高空作业时违反高空作业安全管理规定，未按规定系安全带，对此次事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究责任。3、昆钢凉亭轧钢厂厂长王晓松作为该厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作督促、检查不到位，对此次事故负有领导责任。按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。4、其他厂领导也按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。5、昆钢凉亭轧钢厂安全环保科、作业区及相关人员对高空作业检查、督促不到位，对此次事故负有管理责任。安全环保科科长、安全员及其它人员、作业区作业长、安全员、及相关人员按昆钢凉亭轧钢厂经济责任制相关规定进行考核