江苏润迈建设有限公司“6·13”一般高处坠落事故调查报告.docx

江苏润迈建设有限公司“613”一般高处坠落事故调查报告2022 年 6 月 13 日 16 时左右，江苏润迈建设有限公司在泰州三福船舶工程有限公司钢加车间施工时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120.65 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2022 年 6 月 23 日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、工信局、医药高新区（高港区）应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区（高港区）纪工委监委）派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.泰州三福船舶工程有限公司（以下简称：三福船舶公司），略。2.江苏润迈建设有限公司（以下简称：润迈公司），略。3.泰州市科高钢结构工程有限公司（以下简称：科高公司），略。（二）工程情况2022 年 4 月，三福船舶公司与润迈公司签订屋顶工程维修协议，双方约定：工程范围为钢加车间 3、4 跨厂房的屋顶、屋面、包含气楼，所有损坏区域，进行维修更换及油漆保养。5 月 20 日，润迈公司李某刚联系科高公司张某权，双方口头约定将三福船舶公司钢加车间劳务以包清工方式由科高公司组织工人施工。事故发生后，润迈公司与科高公司补签了工程修缮协议书，约定由科高公司承包劳务、提供工人保险、提供工具及工具辅材，并安排张某权负责现场施工和安全管理，补签协议上填写的日期为 5 月 22 日。（三）事故现场勘验情况事故发生在三福船舶公司钢加车间由北向南第 4 跨中间偏西位置，钢加车间施工区域东西长约 117m，每跨宽约 28.6m,屋顶离地最高处约18米，工人坠落时作业位置离地面约16m。现场勘验发现，工人坠落处有 4 件红色背带安全绳（均完好无损）和一双胶鞋（死者），一根 C 型钢檩条（约 72.5kg），檩条一端已严重变形，车间北侧停放一辆汽车吊，车间上方钢结构透气窗横梁上系着两根黄色的安全连接带（现场工人介绍是为了方便在屋顶行走，用于连接安全带），钢梁上方悬挂着两根红色长绳。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过6 月 13 日下午，张某权带领赵某、薛某、向某珍、韩某杰到三福船舶公司钢加车间第四跨进行屋面透气窗安装施工，需将 C 型钢檩条吊至固定位置进行点焊铆定。作业时，赵某和薛某一组呈上下站位（1.6m 左右落差）于透气窗东侧，韩某杰和向某珍一组呈上下站位于透气窗西侧，赵某和韩某杰分别坐在透气窗东西两侧的屋架上，向某珍和薛某分别站在透气窗东西两侧下方横梁上。在安装最南侧檩条时，因无法将檩条直接吊至安装点，工人先行将檩条吊至高处，两端搁置在东西两侧屋架上，再由 4 名工人将檩条搬运到安装位置。16 时左右，赵某等 4 名工人将一根 C 型钢檩条向南侧移动，韩某杰和东侧上方的赵某拉住檩条，向某珍和薛某在下方负责接住檩条，由于四人配合出现失误，导致檩条滑脱下坠，韩某杰重心失稳随檩条一并坠落地面。（二）应急处置情况事故发生后，赵某等 3 人立即下到地面开始施救，现场人员拨打了“120”，并电话通知张某权。16 时 50 左右“120”到现场，将韩某杰送至高港区人民医院抢救。18 时左右，韩某杰经抢救无效死亡。三、人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失 120.65 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故直接原因钢结构屋顶作业过程中，采用人工方式搬运 C 型钢檩条，作业人员虽穿戴了安全带，但未与钢结构件有效挂扣，在安全防护设施不全的钢屋架上作业导致坠落。（二）间接原因1.润迈公司未经三福船舶公司许可，违反合同约定，将建筑工程项目劳务分包给科高公司；未编制钢结构工程项目施工方案及安全技术措施；未按照 建筑施工安全技术统一规范（GB50870）11.6.6“安装钢梁时可在梁的两端采用挂脚手架，或搭设落地脚手架。当需在梁上行走时，应设置临边防护或沿梁一侧设置钢丝绳并拴挂在钢柱上做扶手绳，人员行走时应将安全带扣挂在钢丝绳上。”要求落实安全防范措施。2.科高公司进行吊装、高处作业等危险作业前，未对施工人员进行安全教育培训和技术交底，现场管理对作业人员的安全措施检查不严格，未及时发现和制止工人不正确使用安全带的行为。（三）其他原因三福船舶公司工程项目发包前，未向所在地人民政府