平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司2018.4.14高处坠落事故调查报告.docx

平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司 2018.4.14 高处坠落事故调查报告2018 年 4 月 14 日上午 8 时 30 分左右，池州市亮点装饰工程有限公司室内装修过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知（池政办200785 号）等有关法律法规和文件规定要求，4 月 26 日，市安全监管局牵头成立了平天湖风景区池州市亮点装饰工程有限公司“2018.4.14”高处坠落事故调查组，成员单位有平天湖风景区管委会、市监察委、市公安局、市住建委、市总工会。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查处理“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问谈话，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现报告如下：一、有关单位基本情况（一）池州市亮点装饰工程有限公司。该公司成立于 2010年 10 月 28 日，注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法 定 代 表 人 为 纪 某 锋，统 一 社 会 信 用 代 码 为91341700563437*。目前经营地址位于池州市*，营业执照经营范围为室内装饰设计及施工。（二）平天湖风景区刘文彬建材经营部。该经营部注册于2016 年 08 月 08 日，注册类型为个体工商户，主要负责人为刘某彬，统一社会信用代码为 92341700MA2NPC*。目前经营地址位于池州市*，营业执照经营范围为衣柜、地板、门窗、墙纸、窗帘、家具批发兼零售。二、事故发生的经过和应急救援情况（一）亮点公司 203 室装修工程基本情况2017年纪某锋购买位于池州市某小区 2号楼106-107号门面正上方的 203 室住宅，作为公司样品展示间，并于 2018 年 2月开始装修。为将一楼门面与二楼住宅连通，纪某锋擅自决定在 203 室楼板东北侧开一洞口，在一楼门面室内安装楼梯与二楼连通。2018 年 3 月 3 日楼梯洞口开好，洞口长约 2.5米、宽约 1.8 米。施工期间，纪某锋在二楼洞口正下方架设了移动式脚手架作为现场防护。3 月 6 日安徽华宇物业发展有限公司在日常巡查过程中发现纪某峰私自更改房屋内部结构，破坏剪力墙及打通至楼下的屋面。随后下达违规行为劝阻通知书，要求其立即停止违规行为，恢复物业现状。纪某峰收到物业劝阻通知书后，并未按要求整改。4 月 4 日，纪某锋电话联系刘某彬，让其安排师傅去 203 室安装地板样品。纪某锋与刘某彬口头约定：免费为刘某彬提供地板展示地点，客户购买刘某彬的地板后，刘某彬按照客户购买地板总费用的 5%-6%返还给亮点公司。4 月 11 日，纪某锋再次催促刘某彬去安装地板。4 月 13 日上午，刘文斌将地板样品送至池州市亮点装饰工程有限公司（203 室）。4 月 13 日下午，因第二天安装楼梯、二楼地板美缝需要，纪某锋安排人员将洞口下方脚手架等设施拆除，只在洞口上方西南方向斜拐处用一包踢脚线（约 3 米长、0.2 米宽、0.1 米厚）拦挡，用A4 纸打印了警示标语贴在洞口东面墙体上。据事故调查组现场勘查，由于楼梯洞口是沿着 203 室东侧、北侧墙面凿开，一层、二层墙体均为白色，一楼地面反光，易使人产生视觉上的空间误差，难以发现洞口实际位置和大小。（二）事故发生经过4 月 14 日早上 7 时许，刘某彬电话通知桂某胜去亮点公司安装地板，安装费用按平方结算。8 时许，桂某胜和妻子陈某英到达亮点公司。在公司一楼，桂某胜询问公司工作人员凌某在哪装地板。凌某说在二楼，从小区后面的楼道上去。随后（约 8 点半）桂某胜和妻子陈某英从小区后面楼道进入 203室，此时吊顶工、油漆工、灯具安装工已经在开始工作。进入 203 室后，桂某胜让陈某英把工具放在门边，并对陈某英说：“你在门边等一下，我看看应该怎么铺”。由于室内样品展示区呈回字形布置，桂某胜按照由南向东再至北的顺序进行查看，当来到东北角（洞口附近）时，仰着头一边查看一边后退，不慎从楼梯洞口坠落至一楼地面（二楼至一楼高约3.6 米）。此时正在一楼擦窗户的胡某，听见“轰”的一声，扭头看见桂某胜侧躺在地上（未佩戴安全帽），嘴微张痛苦呻吟，头边有血液流出。胡某立即呼喊纪某锋，并让公司其他员工拨打 120。纪某锋见状，立即让公司凌某联系刘某彬，并安排公司工作人员在公司门前路口两侧等候指引 120 救护车。随后，桂某胜妻子陈某英从二楼下来，准备扶桂某胜，胡某见状，对陈某英说：“暂时不要动，不知道伤情到底怎样，等医生来了再处理”。刘某彬接亮点公司电话后，立即从金碧秋浦小区赶到亮点公司。刘某彬到亮点公司门口（约8 点 50 分）时，医院救护人员正在将桂某胜抬上救护车，到池州